Cáncer de colon

Perspectiva general

El cáncer de colon es un tipo de cáncer que comienza en el intestino grueso (colon). El colon es la parte final del tubo digestivo.

El cáncer de colon suele afectar a los adultos mayores, aunque puede ocurrir a cualquier edad. Por lo general, comienza como grupos pequeños y no cancerosos (benignos) de células llamados pólipos que se forman en el interior del colon. Con el tiempo, algunos de estos pólipos pueden convertirse en cáncer de colon.

Los pólipos pueden ser pequeños y generar pocos síntomas o ningún síntoma. Por esta razón, los médicos recomiendan pruebas de detección regulares para ayudar a prevenir el cáncer de colon mediante la identificación y extirpación de pólipos antes de que se conviertan en cáncer.

Si aparece un cáncer de colon, hay muchos tratamientos disponibles para ayudar a controlarlo, incluidos la cirugía, la radioterapia y los tratamientos farmacológicos, como la quimioterapia, la terapia con diana específica y la inmunoterapia.

El cáncer de colon a veces se denomina cáncer colorrectal, que es un término que combina el cáncer de colon y el cáncer rectal, que comienza en el recto.

Examen para la detección de cáncer de colon

El cáncer de colon puede presentarse en cualquier parte del colon. Un examen del colon completo con un tubo flexible y largo provisto de una cámara (colonoscopia) es una forma de detectar el cáncer de colon y los pólipos.

Síntomas

Los signos y síntomas del cáncer de colon incluyen los siguientes:

  • Un cambio persistente en tus hábitos intestinales, incluidos diarrea o estreñimiento, o un cambio en la consistencia de tus heces
  • Sangrado rectal o sangre en las heces
  • Molestia abdominal persistente, como calambres, gases o dolor
  • Una sensación de que el intestino no se vacía por completo
  • Debilidad o fatiga
  • Pérdida de peso sin causa aparente

Muchas personas con cáncer de colon no experimentan síntomas en las primeras etapas de la enfermedad. Cuando aparecen los síntomas, es probable que varíen, según el tamaño del cáncer y de su ubicación en el intestino grueso.

Cuándo consultar al médico

Si notas cualquier síntoma persistente que te preocupe, consulta con el médico.

Habla con tu médico acerca de cuándo comenzar la evaluación de cáncer de colon. Por lo general, las pautas recomiendan que las pruebas de detección del cáncer de colon comiencen alrededor de los 50 años. El médico te puede recomendar una revisión más frecuente o más temprana si tienes otros factores de riesgo, como antecedentes familiares de la enfermedad.

Causas

Los médicos no saben exactamente qué provoca la mayoría de los cánceres de colon.

En general, el cáncer de colon comienza cuando las células sanas del colon desarrollan cambios (mutaciones) en su ADN. El ADN de una célula contiene instrucciones que le indican a la célula qué funciones realizar.

Las células sanas crecen y se dividen de manera ordenada para mantener el funcionamiento normal del cuerpo. Pero cuando el ADN de una célula se daña y se vuelve canceroso, las células continúan dividiéndose, incluso cuando no se necesitan nuevas células. A medida que las células se acumulan, forman un tumor.

Con el tiempo, las células cancerosas pueden crecer para invadir y destruir el tejido normal cercano. Y las células cancerosas pueden trasladarse a otras partes del cuerpo para formar depósitos allí (metástasis).

Factores de riesgo

Los factores que pueden aumentar el riesgo de cáncer de colon incluyen los siguientes:

  • Edad avanzada. El cáncer de colon se puede diagnosticar a cualquier edad, pero la mayoría de las personas con cáncer de colon son mayores de 50 años. Las tasas de cáncer de colon en personas menores de 50 años han estado aumentando, pero los médicos no están seguros del motivo.
  • Raza afroamericana. Los afroamericanos tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de colon que las personas de otras razas.
  • Antecedentes personales de cáncer colorrectal o pólipos. Si ya has tenido cáncer de colon o pólipos no cancerosos en el colon, tienes un mayor riesgo de padecer cáncer de colon en el futuro.
  • Afecciones intestinales inflamatorias. Las enfermedades inflamatorias crónicas del colon, como la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn, pueden aumentar el riesgo de cáncer de colon.
  • Síndromes hereditarios que aumentan el riesgo de cáncer de colon. Algunas mutaciones genéticas transmitidas a través de las generaciones de tu familia pueden aumentar significativamente tu riesgo de padecer cáncer de colon. Solo un pequeño porcentaje de los casos de cáncer de colon están relacionados con genes heredados. Los síndromes hereditarios más comunes que aumentan el riesgo de cáncer de colon son la poliposis adenomatosa familiar (PAF) y el síndrome de Lynch, también conocido como cáncer colorrectal hereditario no polipósico (HNPCC).
  • Antecedentes familiares de cáncer de colon. Tienes mayor probabilidad de desarrollar cáncer de colon si tiene un pariente consanguíneo que haya tenido la enfermedad. Si más de un miembro de la familia tiene cáncer de colon o de recto, tu riesgo es aún mayor.
  • Dieta con bajo contenido de fibra y alto contenido de grasas. El cáncer de colon y el cáncer de recto pueden estar asociados con una dieta occidental típica, que tiene un bajo contenido de fibra y un alto contenido de grasas y calorías. La investigación en esta área ha tenido resultados desiguales. Algunos estudios han encontrado un mayor riesgo de cáncer de colon en personas que cuyas dietas tienen un alto contenido de carne roja y carne procesada.
  • Un estilo de vida sedentario. Las personas inactivas son más propensas a desarrollar cáncer de colon. Hacer actividad física regular puede reducir el riesgo de cáncer de colon.
  • Diabetes. Las personas con diabetes o resistencia a la insulina tienen un mayor riesgo de cáncer de colon.
  • Obesidad. Las personas obesas tienen un mayor riesgo de cáncer de colon y un mayor riesgo de morir de cáncer de colon en comparación con las personas consideradas de peso normal.
  • Tabaquismo. Las personas que fuman pueden tener un mayor riesgo de cáncer de colon.
  • Alcohol. El consumo excesivo de alcohol aumenta el riesgo de cáncer de colon.
  • Radioterapia contra el cáncer. La radioterapia dirigida al abdomen para tratar casos de cáncer anteriores aumenta el riesgo de cáncer de colon.

Prevención

Exámenes de detección del cáncer de colon

Los médicos recomiendan que las personas con un riesgo promedio de padecer cáncer de colon consideren la posibilidad de hacerse una prueba de detección de cáncer de colon alrededor de los 50 años. Pero las personas con un mayor riesgo, como las que tienen antecedentes familiares de cáncer de colon, deben considerar hacerse la prueba de detección antes.

Existen varias opciones de evaluación, cada una con sus propias ventajas y desventajas. Habla sobre tus opciones con el médico y juntos podrán decidir qué pruebas son apropiadas para ti.

Cambios en el estilo de vida para reducir el riesgo de cáncer de colon

Puedes tomar medidas para reducir el riesgo de cáncer de colon haciendo cambios en tu vida cotidiana. Toma las siguientes medidas:

  • Consume una variedad de frutas, vegetales y cereales integrales. Las frutas, los vegetales y los cereales integrales contienen vitaminas, minerales, fibra y antioxidantes, los cuales pueden tener influencia en la prevención del cáncer. Elige una variedad de frutas y de vegetales, de manera que incorpores diversas vitaminas y nutrientes.
  • Si bebes alcohol, hazlo con moderación. Si eliges beber alcohol, limita la cantidad que bebes a no más de una copa al día en el caso de las mujeres y dos copas por día para los hombres.
  • Deja de fumar. Habla con tu médico sobre las maneras de dejar de hacerlo que podrían funcionar en tu caso.
  • Realiza ejercicios casi todos los días de la semana. Intenta hacer, al menos, 30 minutos de ejercicio casi todos los días. Si has estado inactivo, comienza lentamente e incrementa el ritmo de manera gradual hasta alcanzar 30 minutos. Además, consulta con tu médico antes de comenzar un programa de ejercicios.
  • Mantén un peso saludable. Si actualmente tienes un peso saludable, esfuérzate por mantenerlo con la combinación de una dieta saludable y actividad física diaria. Si necesitas bajar de peso, pregúntale al médico acerca de maneras saludables de lograr tu objetivo. Intenta bajar de peso lentamente al aumentar la cantidad de actividad física que realizas y al reducir la cantidad de calorías que comes.

Prevención del cáncer de colon para personas con riesgo elevado de padecer esta enfermedad

Se ha descubierto que algunos medicamentos reducen el riesgo de pólipos precancerosos o cáncer de colon. Por ejemplo, alguna evidencia relaciona un riesgo menor de pólipos y cáncer de colon con el uso regular de la aspirina o medicamentos similares a la aspirina. Pero no está claro qué dosis y cuánto tiempo se necesitaría para reducir el riesgo de padecer cáncer de colon. Tomar aspirina a diario tiene algunos riesgos, incluido el sangrado gastrointestinal y las úlceras.

Por lo general, estas opciones se reservan para personas con un alto riesgo de cáncer de colon. No hay suficiente evidencia para recomendar estos medicamentos a las personas que tienen un riesgo promedio de cáncer de colon.

Si estás en mayor riesgo de padecer cáncer de colon, analiza tus factores de riesgo con el médico para determinar si los medicamentos preventivos son seguros para ti.

Diagnóstico

Examen para la detección del cáncer de colon

Los médicos recomiendan ciertas pruebas de detección para personas sanas sin signos ni síntomas con el fin de buscar signos de cáncer de colon o pólipos de colon no cancerosos. Detectar el cáncer de colon en su etapa más temprana proporciona la mayor posibilidad de curación. Se ha demostrado que las pruebas de detección reducen el riesgo de morir de cáncer de colon.

Los médicos recomiendan que las personas con un riesgo promedio de padecer cáncer de colon comiencen a hacerse pruebas de detección de cáncer de colon alrededor de los 50 años. Pero las personas con un mayor riesgo, como las que tienen antecedentes familiares de cáncer de colon o descendencia afroamericana, deben considerar hacerse la prueba de detección antes.

Existen varias opciones de evaluación, cada una con sus propias ventajas y desventajas. Habla sobre tus opciones con el médico y juntos podrán decidir qué pruebas son apropiadas para ti. Si se utiliza una colonoscopia para la detección, los pólipos se pueden extirpar durante el procedimiento antes de que se conviertan en cáncer.

Si tus signos y síntomas indican que podrías tener cáncer de colon, el médico puede recomendarte una o más pruebas y procedimientos, que incluyen lo siguiente:

  • Uso de un endoscopio para examinar el interior del colon (colonoscopia). Para la colonoscopia, se utiliza un tubo largo, flexible y delgado conectado a una cámara de video y un monitor para ver todo el colon y el recto. Si se encuentran áreas sospechosas, el médico puede pasar instrumentos quirúrgicos a través del tubo para tomar muestras de tejido (biopsias) para analizarlas y extirpar pólipos.
  • Análisis de sangre. Ningún análisis de sangre puede determinar si tienes cáncer de colon. Sin embargo, el médico puede realizarte análisis de sangre para buscar indicios acerca de tu salud en general, como análisis de la función renal y hepática.

    El médico también puede realizarte análisis de sangre para determinar la presencia de una sustancia química que algunas veces se produce con el cáncer de colon (antígeno carcinoembrionario o ACE). Si se lo controla en el tiempo, el nivel de ACE en la sangre puede ayudar a su médico a entender tu pronóstico y si el cáncer está respondiendo al tratamiento.

Determinación de la extensión del cáncer

Si te han diagnosticado cáncer de colon, el médico te puede recomendar ciertas pruebas para determinar la extensión (etapa) del cáncer. La clasificación de la etapa ayuda a determinar qué tratamientos son los más apropiados para ti.

Las pruebas de clasificación de la etapa pueden incluir procedimientos de diagnóstico por imágenes, como tomografías computarizadas del abdomen, la pelvis y el tórax. En muchos casos, es posible que la etapa del cáncer no se determine completamente hasta después de la cirugía de cáncer de colon.

Las etapas del cáncer de colon se indican mediante números romanos que van del 0 al IV. En las etapas más bajas, el cáncer se limita al revestimiento del interior del colon. Cuando alcanza la etapa IV, el cáncer se considera avanzado y se ha diseminado (ha hecho metástasis) a otras áreas del cuerpo.

Etapas del cáncer de colon

En la primera etapa (etapa 0), el cáncer de colon se limita a la capa interna de tu colon. A medida que el cáncer de colon progresa, puede crecer por todo tu colon y extenderse a estructuras cercanas. La etapa más avanzada (etapa IV) indica que el cáncer se ha esparcido a otras áreas del cuerpo, como el hígado o los pulmones.

Tratamiento

Cuáles tratamientos tienen más probabilidades de ayudarte depende de tu situación particular, incluidas la ubicación del cáncer, su etapa y tus otros problemas de salud. El tratamiento contra el cáncer de colon, por lo general, involucra cirugía para extirpar el cáncer. También se pueden recomendar otros tratamientos, como radioterapia y quimioterapia.

Cirugía para cáncer de colon en etapa temprana

Si tu cáncer de colon es muy pequeño, el médico puede recomendar un enfoque mínimamente invasivo para la cirugía, p. ej.:

  • Extirpación de pólipos durante una colonoscopia (polipectomía). Si tu cáncer es pequeño, localizado, completamente contenido dentro de un pólipo y en una etapa muy temprana, el médico podría extirparlo por completo durante una colonoscopia.
  • Resección endoscópica de mucosa. Los pólipos más grandes se pueden extirpar durante la colonoscopia utilizando herramientas especiales para extirpar el pólipo y una pequeña cantidad del revestimiento interno del colon en un procedimiento llamado resección endoscópica de mucosa.
  • Cirugía mínimamente invasiva (cirugía laparoscópica). Los pólipos que no se pueden extirpar durante una colonoscopia se pueden extirpar mediante cirugía laparoscópica. En este procedimiento, el cirujano realiza la operación a través de varias incisiones pequeñas en la pared abdominal, insertando instrumentos con cámaras conectadas que muestran el colon en un monitor. El cirujano también puede tomar muestras de los ganglios linfáticos en el área donde se localiza el cáncer.

Cirugía para el cáncer de colon más avanzado

Si el cáncer alcanzó o atravesó el colon, el cirujano puede recomendarte lo siguiente:

  • Colectomía parcial. En este procedimiento, el cirujano extrae la parte del colon que contiene el cáncer, junto con un margen de tejido normal a cada lado del tumor. En general, el cirujano puede volver a conectar las partes saludables del colon o el recto. Con frecuencia, este procedimiento se puede realizar con un enfoque mínimamente invasivo (laparoscopia).
  • Cirugía para crear una vía para eliminar los desechos del cuerpo. Si no se pueden volver a conectar las partes saludables del colon o el recto, es posible que necesites una ostomía. Este procedimiento implica crear una abertura en la pared del abdomen, desde una parte del intestino restante, para la eliminación de heces en una bolsa que se ajusta de forma segura sobre la abertura.

    A veces, la ostomía se realiza solo de forma temporal, lo que le da tiempo al colon o al recto para sanar después de la cirugía. Sin embargo, en algunos casos, lo colostomía puede ser permanente.

  • Extirpación de los ganglios linfáticos. En general, en la cirugía para tratar el cáncer de colon, también se extraen los ganglios linfáticos cercanos y se los analiza en busca de cáncer.

Cirugía para cáncer avanzado

Si el cáncer que padeces está muy avanzado o tu salud general es muy mala, el cirujano puede recomendarte una operación para aliviar una obstrucción del colon u otras afecciones con el fin de que tus síntomas mejoren. Esta cirugía no se hace para curar el cáncer, sino para aliviar los signos y síntomas, como una obstrucción, sangrado o dolor.

En casos específicos en los que el cáncer se ha diseminado solo al hígado o al pulmón, pero tu salud general por lo demás es buena, el médico puede recomendarte una cirugía u otros tratamientos localizados para extirpar el cáncer. La quimioterapia se puede utilizar antes o después de este tipo de procedimiento. Este enfoque ofrece la posibilidad de estar libre de cáncer a largo plazo.

Quimioterapia

La quimioterapia utiliza medicamentos para destruir las células cancerosas. La quimioterapia para el cáncer de colon generalmente se administra después de la cirugía si el cáncer es de gran extensión o se ha diseminado a los ganglios linfáticos. De esta manera, la quimioterapia puede matar cualquier célula cancerosa que permanezca en el cuerpo y ayudar a reducir el riesgo de recurrencia del cáncer.

Asimismo, la quimioterapia se podría usar antes de una operación para reducir un cáncer de gran extensión, de modo que sea más fácil de extirpar con cirugía.

La quimioterapia también se puede usar para aliviar los síntomas del cáncer de colon que no se puede extirpar con cirugía o que se ha diseminado a otras partes del cuerpo. En ocasiones, se combina con radioterapia.

Radioterapia

La radioterapia utiliza fuentes de energía poderosas, como rayos X y protones, para destruir las células cancerosas. Se puede utilizar para reducir el tamaño de un cáncer grande antes de una operación, de modo que se pueda extirpar más fácilmente.

Cuando la cirugía no es una opción, se puede usar radioterapia para aliviar los síntomas, como el dolor. Algunas veces, la radiación se combina con quimioterapia.

Medicamentos de terapia dirigida

Los tratamientos con medicamentos con diana específica se enfocan en anomalías específicas presentes dentro de las células cancerosas. Al bloquear estas anomalías, los tratamientos con medicamentos con diana específica pueden producir la muerte de las células cancerosas.

Los medicamentos con diana específica generalmente se combinan con quimioterapia. Los medicamentos con diana específica suelen reservarse para personas con cáncer de colon avanzado.

Inmunoterapia

La inmunoterapia es un tratamiento farmacológico que utiliza tu sistema inmunitario para combatir el cáncer. Es posible que el sistema inmunitario de su cuerpo que combate la enfermedad no ataque el cáncer porque las células cancerosas producen proteínas que impiden que las células del sistema inmunitario reconozcan a las células cancerosas. La inmunoterapia funciona interfiriendo en ese proceso.

La inmunoterapia generalmente se reserva para el cáncer de colon avanzado. El médico podría pedirte que te hagan pruebas para determinar si es probable que las células cancerosas respondan a este tratamiento.

Cuidados de apoyo (paliativos)

Los cuidados paliativos se tratan de atención médica especializada que se concentra en brindar alivio del dolor y de otros síntomas de una enfermedad seria. Los cuidados paliativos son proporcionados por un equipo de médicos, personal de enfermería y otros profesionales especialmente capacitados que trabajan junto a ti, tu familia y tus demás médicos a fin de proporcionar un nivel de apoyo adicional que complemente tu atención continua.

Los equipos de cuidados paliativos tienen como objetivo mejorar la calidad de vida de las personas con cáncer y sus familiares. Esta forma de atención se ofrece junto con los tratamientos curativos o de otro tipo que puedas estar recibiendo.

Cuando los cuidados paliativos se utilizan junto con todos los otros tratamientos correspondientes, las personas con cáncer pueden sentirse mejor y vivir más.

Cirugía de colectomía parcial para cáncer de colon

Durante una colectomía parcial, un cirujano te retira la porción enferma del colon y una pequeña porción del tejido sano circundante. El cirujano puede unir los extremos cortados del colon para que los desechos salgan de tu cuerpo con normalidad. O puede ser necesario conectar el colon a una abertura (estoma) en la pared abdominal, por donde los desechos salgan del cuerpo y se acumulen en una bolsa adherida a la abertura. Un estoma suele ser temporal, pero a veces es permanente.

Estrategias de afrontamiento, y apoyo

Un diagnóstico de cáncer puede ser emocionalmente desafiante. Con el tiempo, la gente aprende a sobrellevar la situación a su manera. Hasta que encuentres lo que funciona para ti, podrías intentar lo siguiente:

  • Obtén suficiente información acerca del cáncer como para sentirte cómodo a la hora de tomar decisiones relacionadas con el tratamiento. Pídele al médico que te diga el tipo y la etapa del cáncer, así como tus opciones de tratamiento y sus efectos secundarios. Cuanto más sepas, más seguro estarás a la hora de tomar decisiones sobre tu propio cuidado. Busca información en la biblioteca local y en sitios web confiables.
  • Mantén la compañía de tus familiares y amigos. Mantenerte cerca de las personas con las que tienes una relación estrecha te ayudará a lidiar con el cáncer. Los familiares y amigos pueden brindar el apoyo práctico que necesitas, como ayudarte a cuidar tu hogar si te encuentras en el hospital. Y pueden ser un apoyo emocional cuando te sientas abrumado.
  • Busca a alguien con quien hablar. Busca a una persona que sepa escuchar y que esté dispuesta a escucharte hablar sobre tus esperanzas y temores. Puede ser un familiar o un amigo. También podrían resultar útiles el interés y comprensión de un terapeuta, asistente social médico, miembro de la iglesia o grupo de apoyo para personas con cáncer.

    Pregúntale a tu médico acerca de los grupos de apoyo en tu zona o comunícate con una organización de lucha contra el cáncer, como el Instituto Nacional del Cáncer o la Sociedad Americana Contra El Cáncer.

Preparación antes de la cita

Si el médico sospecha que puedes tener cáncer de colon, es probable que te derive a especialistas que tratan el cáncer de colon. Puedes reunirte con un número de especialistas, incluidos los siguientes:

  • Médico que trata enfermedades digestivas (gastroenterólogo)
  • Médico que usa medicamentos para tratar el cáncer (oncólogo)
  • Médico que extirpa el cáncer de colon mediante cirugía (cirujano)
  • Médico que usa radiación para tratar el cáncer (radioncólogo)

Debido a que la consulta puede ser breve, y por lo general hay muchos temas que tratar, es una buena idea ir bien preparado. A continuación incluimos información que te ayudará a prepararte y a saber qué puedes esperar del médico.

Qué puedes hacer

  • Ten en cuenta cualquier restricción previa a la consulta. Cuando programes la consulta, asegúrate de preguntar si hay algo que debas hacer con anticipación, como restringir tu dieta.
  • Anota los síntomas que experimentes, incluidos aquellos que quizás no parezcan relacionados con el motivo de la consulta.
  • Anota información personal clave, como episodios de estrés importantes o cambios recientes en tu vida.
  • Haz una lista de todos los medicamentos, las vitaminas o los suplementos que tomes.
  • Considera pedirle a un familiar o a un amigo de confianza que te acompañe. En ocasiones, puede ser difícil asimilar toda la información que surge en una consulta. La persona que te acompañe puede recordar algún detalle que hayas pasado por alto u olvidado.
  • Escribe preguntas para hacerle al médico.

Estas son algunas preguntas básicas que puedes hacerle al médico:

  • ¿Dónde se encuentra mi cáncer de colon en mi colon?
  • ¿Cuál es la etapa de mi cáncer de colon?
  • ¿Puedes explicarme el informe de patología?
  • ¿Puedo llevarme una copia de mi informe de patología?
  • ¿Se ha diseminado mi cáncer de colon a otras partes del cuerpo?
  • ¿Necesitaré más análisis?
  • ¿Cuáles son las opciones de tratamiento para mi cáncer de colon?
  • ¿Alguno de los tratamientos curará mi cáncer de colon?
  • ¿Cuál es la probabilidad de que el cáncer de colon se cure?
  • ¿Cuánto aumenta cada tratamiento las probabilidades de curar mi cáncer de colon?
  • ¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de cada tratamiento?
  • ¿De qué forma afectará mi vida diaria cada tratamiento?
  • ¿Hay algún tratamiento que considere mejor para mí?
  • ¿Qué le recomendarías a un familiar o amigo en la misma situación?
  • ¿Cuánto tiempo puedo tomarme para tomar una decisión sobre el tratamiento?
  • ¿Debo pedir una segunda opinión?
  • ¿Debería consultar con un especialista? ¿Cuánto costará? ¿Lo cubrirá mi seguro?
  • ¿Tiene folletos u otros materiales impresos que pueda llevarme? ¿Qué sitios web me recomienda?
  • ¿Mis hermanos o mis hijos tienen un mayor riesgo de padecer cáncer de colon?

Además de las preguntas que preparaste para hacerle al médico, no dudes en hacer preguntas durante la consulta.

Qué esperar de tu médico

Tu médico puede realizarte algunas preguntas. Estar preparado para contestarlas te permitirá abarcar otros puntos que quieras mencionar. Tu médico puede preguntar:

  • ¿Cuándo comenzaste a experimentar síntomas?
  • ¿Tus síntomas han sido continuos u ocasionales?
  • ¿Qué tan graves son tus síntomas?
  • ¿Qué parece mejorar tus síntomas?
  • ¿Qué parece empeorar tus síntomas?
  • ¿Tienes antecedentes familiares de cáncer de colon u otro tipo de cáncer?

Last Updated Apr 16, 2019


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