Insuficiencia de la válvula tricúspide

Perspectiva general

La insuficiencia de la válvula tricúspide es una afección en la que la válvula que se encuentra entre las dos cavidades cardíacas derechas (ventrículo y aurícula derechos) no se cierra correctamente. El mal funcionamiento de esta válvula permite que la sangre fluya de regreso a la cavidad superior derecha del corazón (aurícula derecha).

La insuficiencia de la válvula tricúspide puede ser el resultado de una afección con la que naciste (enfermedad cardíaca congénita) o puede ocurrir debido a anomalías en la válvula provocadas por otras enfermedades.

Si la afección es leve, es posible que no necesites tratamiento. El médico puede solo supervisar la afección. No obstante, si la insuficiencia de la válvula tricúspide es grave y presentas signos y síntomas, es posible que tengas que recibir un tratamiento.

Insuficiencia de la válvula tricúspide

En una insuficiencia valvular tricuspídea, que se muestra en el corazón de la derecha, la válvula entre los dos cavidades cardíacas de la derecha (ventrículo derecho y aurícula derecha) no se cierra correctamente. Esta situación causa que la sangre vuelva a ingresar a la cavidad superior derecha de tu corazón (aurícula derecha). A la izquierda puede observarse un corazón normal.

Síntomas

La insuficiencia de la válvula tricúspide, por lo general, no presenta signos ni síntomas hasta que la afección se agrava. Esta afección puede diagnosticarse mediante pruebas para otras afecciones.

Algunos de los signos y síntomas evidentes de la insuficiencia de la válvula tricúspide son los siguientes:

  • Fatiga
  • Pérdida de la capacidad para hacer actividad física
  • Hinchazón del abdomen, las piernas o las venas del cuello
  • Ritmos cardíacos anormales
  • Pulso en el cuello
  • Falta de aire al hacer actividades

También es posible que adviertas signos o síntomas de la afección de fondo que causa la insuficiencia de la válvula tricúspide, como la hipertensión pulmonar. Algunos de los síntomas de la hipertensión pulmonar son fatiga, debilidad, dificultad para hacer actividad física y falta de aire.

Cuándo consultar al médico

La insuficiencia grave de la válvula tricúspide puede provocar insuficiencia cardíaca derecha. Si tienes signos o síntomas de insuficiencia cardíaca derecha, por ejemplo, si te cansas rápidamente o tienes dificultad para respirar aun durante actividades normales, consulta con tu médico. Tu médico también puede derivarte a un especialista en afecciones del corazón (cardiólogo).

Causas

La insuficiencia de la válvula tricúspide puede producirse por una serie de enfermedades.

La insuficiencia de la válvula tricúspide generalmente se produce por el aumento de tamaño en la cámara cardíaca inferior derecha (ventrículo derecho), lo que puede hacer que la válvula tricúspide deje de funcionar correctamente. Varias enfermedades que afectan el ventrículo derecho, como la insuficiencia cardíaca, las enfermedades que causan presión arterial alta en las arterias de los pulmones (hipertensión pulmonar) o una enfermedad del músculo cardíaco anormal (miocardiopatía), también pueden hacer que la válvula tricúspide deje de funcionar correctamente.

La insuficiencia de la válvula tricúspide también puede ocurrir con enfermedades cardíacas que afectan el lado izquierdo del corazón, como insuficiencia cardíaca del lado izquierdo que provoca insuficiencia cardíaca del lado derecho.

La insuficiencia de la válvula tricúspide también puede producirse por problemas de la válvula debido a lo siguiente:

  • Anomalía de Ebstein. En esta afección poco frecuente, la válvula tricúspide defectuosa se encuentra en una posición más baja de lo normal en el ventrículo derecho, y las valvas de dicha válvula tienen una forma anormal. Esto puede provocar que la sangre fluya en dirección contraria (regurgitación) a la aurícula derecha.

    En los niños, la insuficiencia de la válvula tricúspide suele deberse a una enfermedad cardíaca presente al momento del nacimiento (enfermedad cardíaca congénita). La anomalía de Ebstein es la enfermedad cardíaca congénita más frecuente que provoca la afección. Es posible que la insuficiencia de la válvula tricúspide pase inadvertida en los niños y no se diagnostique hasta la adultez.

  • Endocarditis infecciosa. La válvula tricúspide puede dañarse por una infección del revestimiento que recubre el corazón (endocarditis infecciosa), que puede afectar las válvulas cardíacas.
  • Síndrome carcinoide. En esta afección poco frecuente, los tumores que se forman en el aparato digestivo y se propagan al hígado o a los ganglios linfáticos producen una sustancia similar a las hormonas que puede dañar las válvulas cardíacas, con mayor frecuencia la válvula tricúspide y las válvulas pulmonares.
  • Cables de los dispositivos implantables (electrodos). A veces, los cables del marcapasos o del desfibrilador cardioversor implantable pueden provocar lesiones en la válvula tricúspide durante la colocación o la extracción del dispositivo implantable.
  • Biopsia endomiocárdica. En una biopsia endomiocárdica, se extrae una pequeña cantidad de tejido del músculo cardíaco y se analiza para detectar signos de inflamación o de infección. A veces, durante este procedimiento, se puede dañar la válvula.
  • Traumatismo cerrado del tórax. Los traumatismos de tórax, como aquellos provocados por un accidente automovilístico, pueden producir insuficiencia de la válvula tricúspide.
  • Fiebre reumática. La fiebre reumática es una complicación derivada de una amigdalitis estreptocócica no tratada que puede dañar las válvulas cardíacas, incluida la válvula tricúspide, y provocar la insuficiencia de esta válvula en una etapa posterior de la vida.
  • Defectos cardíacos congénitos. Algunos defectos cardíacos presentes desde el nacimiento (congénitos) pueden afectar la válvula tricúspide. El más común es la anomalía de Ebstein.
  • Síndrome de Marfan. En ocasiones, el síndrome de Marfan, un trastorno genético del tejido conectivo presente desde el nacimiento, está asociado con la insuficiencia de la válvula tricúspide.
  • Radiación. La radiación en el tórax puede dañar la válvula tricúspide y provocar la insuficiencia de esta válvula.

Cómo funciona el corazón

El corazón, el centro del aparato circulatorio, está formado por cuatro cavidades. Las dos cavidades superiores (aurículas) reciben la sangre. Las dos cavidades inferiores (ventrículos) bombean la sangre.

Cuatro válvulas cardíacas se abren y cierran para permitir que la sangre fluya en una dirección a través del corazón. La válvula tricúspide, ubicada entre las dos cavidades del lado derecho del corazón, consta de tres colgajos de tejido denominados «valvas».

La válvula tricúspide se abre cuando el flujo sanguíneo sale de la aurícula derecha hacia el ventrículo derecho. Luego, las valvas se cierran para evitar que la sangre que acaba de pasar hacia el ventrículo derecho fluya en el sentido inverso.

Cuando hay insuficiencia de la válvula tricúspide, la válvula tricúspide no se cierra bien. Esto hace que la sangre fluya de vuelta a la aurícula derecha durante cada latido del corazón.

Anomalía de Ebstein

La anomalía de Ebstein es un defecto cardíaco inusual en el cual la válvula tricúspide, válvula entre la cavidad superior derecha (aurícula derecha) y la cavidad inferior derecha (ventrículo derecho) del corazón, no se forma de manera correcta. Como resultado, la sangre se filtra de nuevo a través de la válvula e ingresa a la aurícula derecha. La comunicación interauricular es un orificio entre las dos cavidades superiores del corazón.

Cavidades y válvulas del corazón

Un corazón normal tiene dos cámaras superiores y dos cámaras inferiores. Las cámaras superiores, la aurícula derecha e izquierda, reciben la sangre. Las cámaras inferiores, los ventrículos derecho e izquierdo más musculares, bombean la sangre del corazón. Las válvulas cardíacas, que mantienen el flujo sanguíneo en la dirección adecuada, son puertas en las aperturas de las cámaras.

Factores de riesgo

Existen distintos factores que pueden aumentar el riesgo de padecer insuficiencia de la válvula tricúspide, entre ellos:

  • Infecciones como la endocarditis infecciosa o la fiebre reumática. Estas infecciones pueden dañar la válvula tricúspide.
  • Ataque cardíaco. El ataque cardíaco puede dañar el corazón, y afectar el ventrículo derecho y el funcionamiento de la válvula tricúspide.
  • Insuficiencia cardíaca. La insuficiencia cardíaca puede aumentar el riesgo de padecer insuficiencia de la válvula tricúspide.
  • Hipertensión pulmonar. La presión arterial alta en las arterias de los pulmones (hipertensión pulmonar) puede aumentar el riesgo de padecer insuficiencia de la válvula tricúspide.
  • Enfermedad cardíaca. Varias formas de la enfermedad cardíaca y de la enfermedad de las válvulas cardíacas pueden aumentar el riesgo de padecer insuficiencia de la válvula tricúspide.
  • Enfermedad cardíaca congénita. Quizás hayas nacido con una afección o un defecto cardíaco que afecta la válvula tricúspide, como la anomalía de Ebstein.
  • Uso de determinados medicamentos. Si has tomado medicamentos estimulantes, como la fenfluramina (ya no se comercializa en el mercado) o algunos medicamentos para la enfermedad de Parkinson, como la pergolida (ya no se comercializa en los Estados Unidos) o la cabergolina, o ciertos medicamentos para la migraña (alcaloides del cornezuelo), es posible que tengas un riesgo mayor de padecer insuficiencia de la válvula tricúspide.
  • Radiación. La radiación en el tórax puede dañar la válvula tricúspide y provocar la insuficiencia de esta válvula.

Complicaciones

Si la insuficiencia de la válvula tricúspide persiste, puede producir:

  • Insuficiencia cardíaca. En los casos de insuficiencia grave de la válvula tricúspide, es posible que aumente la presión en el ventrículo derecho a causa del flujo de sangre invertido hacia la aurícula derecha y que disminuya el flujo de sangre que sale hacia el ventrículo derecho y los pulmones. Con el tiempo, el ventrículo derecho puede expandirse, debilitarse y provocar insuficiencia cardíaca.
  • Fibrilación auricular. Algunas personas con insuficiencia grave de la válvula tricúspide también pueden presentar un trastorno frecuente del ritmo cardíaco llamado «fibrilación auricular».

Diagnóstico

La insuficiencia de la válvula tricúspide no suele manifestar síntomas y puede diagnosticarse de forma accidental mediante pruebas para otras afecciones.

Si tienes síntomas que sugieren una afección cardíaca, el médico posiblemente revise tu historia clínica y te someta a una exploración física.

Pruebas

El médico puede solicitar varias pruebas a fin de diagnosticar la insuficiencia de la válvula tricúspide, determinar la gravedad y la causa de tu afección y desarrollar un plan de tratamiento adecuado. Algunas de las pruebas son:

Ecocardiograma

Este es el estudio principal que se usa para diagnosticar la insuficiencia de la válvula tricúspide. En esta prueba, se usan ondas sonoras para crear imágenes detalladas del corazón. Con esta prueba se evalúa la estructura del corazón, de la válvula tricúspide y del flujo sanguíneo que pasa por el corazón. Además, el médico puede pedirte un ecocardiograma tridimensional.

El médico también podría solicitar un ecocardiograma transesofágico. En esta prueba, el médico introduce una sonda con un dispositivo de sonido diminuto (transductor) en la parte del tracto digestivo que va de la garganta al estómago (esófago). Debido a que el esófago está cerca del corazón, el transductor genera una imagen detallada del corazón.

Resonancia magnética cardíaca

La resonancia magnética cardíaca utiliza campos magnéticos y ondas de radio para crear imágenes detalladas del corazón. Esta prueba puede utilizarse para determinar la gravedad de tu afección y evaluar el tamaño y el funcionamiento de la cavidad cardíaca inferior derecha (ventrículo derecho).

Electrocardiografía

En esta prueba, se utilizan parches sensores con cables adheridos (electrodos) que miden los impulsos eléctricos que produce el corazón. El electrocardiograma sirve para detectar si hay agrandamiento de las cavidades cardíacas, enfermedades del corazón y alteraciones del ritmo cardíaco.

Radiografía de tórax

En una radiografía de tórax, el médico estudia el tamaño y la forma del corazón y evalúa los pulmones.

Pruebas de ejercicio o pruebas de esfuerzo

Las distintas pruebas de ejercicio pueden servir para medir tu tolerancia a la actividad y controlar la respuesta de tu corazón a la exigencia física. Si no puedes hacer ejercicio, es posible utilizar medicamentos para imitar el efecto del ejercicio en tu corazón.

Cateterismo cardíaco

Los médicos casi nunca usan esta prueba para diagnosticar la insuficiencia de la válvula tricúspide. Sin embargo, en algunos casos es posible que el médico la solicite para determinar ciertas causas de la insuficiencia de la válvula tricúspide y para poder decidir qué tratamiento seguir.

En esta prueba, los médicos insertan un tubo delgado flexible (catéter) en un vaso sanguíneo de la ingle, del brazo o del cuello y lo guían hasta el corazón usando imágenes de rayos X. Se inyecta una sustancia especial por el catéter, lo que ayuda al médico a visualizar el flujo sanguíneo a través del corazón, los vasos sanguíneos y las válvulas a fin de detectar anomalías dentro del corazón y los pulmones. Durante este procedimiento también se puede medir la presión en las cavidades cardíacas y los vasos sanguíneos.

Tratamiento

El tratamiento de la insuficiencia de la válvula tricúspide depende de la causa y la gravedad de la afección. El objetivo del tratamiento es reducir los síntomas, prevenir complicaciones futuras y prolongar la vida.

Si la causa de la insuficiencia de la válvula tricúspide es una afección preexistente, como la insuficiencia cardíaca o la endocarditis, los médicos tratarán esa afección.

El tratamiento puede comprender:

Monitoreo regular

Si tienes insuficiencia leve de la válvula tricúspide, tal vez sólo necesites consultas de control regulares con tu médico para monitorear tu trastorno.

Medicamentos

El médico puede recetar medicamentos para tratar afecciones de fondo, como medicamentos que previenen la retención de líquidos (diuréticos), y otros medicamentos para personas con insuficiencia cardíaca o medicamentos que ayudan a controlar la frecuencia cardíaca si tienes un trastorno del ritmo cardíaco (arritmia).

Cirugía

El médico puede recomendarte una cirugía para reparar o reemplazar la válvula tricúspide si tienes insuficiencia grave de la válvula tricúspide y si tienes signos o síntomas, o si el corazón comienza a agrandarse y la función cardíaca empieza a disminuir. En algunos casos, el médico puede recomendarte una cirugía para tratar la insuficiencia grave de la válvula tricúspide, incluso si no tienes síntomas pero el corazón se agranda. El médico te evaluará y determinará si eres candidato para la reparación o el reemplazo de la válvula cardíaca.

Si padeces insuficiencia de la válvula tricúspide y te someterás a una cirugía de corazón para tratar otras afecciones cardíacas, como una cirugía de la válvula mitral, es posible que el médico te recomiende que te sometas a una cirugía de válvula tricúspide al mismo tiempo.

Las opciones quirúrgicas son las siguientes:

  • Reparación de la válvula cardíaca. Los cirujanos intentan reparar la válvula cardíaca en lugar de reemplazarla siempre que sea posible. El cirujano puede reparar la válvula al separar las valvas adheridas, cerrar los orificios en las valvas o remodelar las valvas de la válvula, de modo que puedan hacer contacto entre sí y se evite el flujo inverso. A menudo, los cirujanos pueden tensar o reforzar el anillo que está alrededor de una válvula (anillo) mediante el implante de un anillo artificial.

    Algunos cirujanos hacen una reparación del cono, una nueva forma de reparación de la válvula tricúspide, en personas que padecen anomalía de Ebstein. Mediante la reconstrucción del cono, los cirujanos separan las valvas de la válvula tricúspide del músculo cardíaco subyacente. Luego, las valvas se rotan y se vuelven a unir, y así se forma un cono con las valvas.

    La reparación permite conservar tu propio tejido en funcionamiento, que es resistente a la infección y no requiere el uso de un medicamento anticoagulante, y optimiza la función del ventrículo derecho.

  • Reemplazo de válvula cardíaca. Si no se puede reparar la válvula tricúspide, el cirujano puede reemplazarla. En un reemplazo de la válvula tricúspide, el cirujano extrae la válvula dañada y la reemplaza por una válvula mecánica o de tejido de corazón humano, de vaca o de cerdo (válvula de tejido biológico).

    Las válvulas de tejido biológico se deterioran con el tiempo y muchas veces, a la larga, deben reemplazarse.

    Las válvulas mecánicas se usan con menor frecuencia para reemplazar la válvula tricúspide que para reemplazar la válvula mitral o la válvula aórtica. Si te colocan una válvula mecánica, deberás tomar anticoagulantes de por vida para prevenir la formación de coágulos sanguíneos. El médico analizará contigo los riesgos y beneficios de cada tipo de válvula cardíaca, y qué válvula puede ser la adecuada para ti.

  • Procedimientos con catéteres. En algunos casos, si la válvula de tejido biológico de reemplazo ya no funciona, los médicos pueden llevar a cabo un procedimiento con catéteres para reemplazarla. En este procedimiento, los médicos insertan en un vaso sanguíneo del cuello o de la pierna un catéter que tiene un globo en el extremo y lo guían hasta el corazón con la ayuda de imágenes. Se inserta una válvula de reemplazo a través del catéter y se guía hacia el corazón.

    Luego, los médicos inflan el globo en la válvula de tejido biológico del corazón y colocan la válvula de reemplazo dentro de la que ya no funciona de manera adecuada. Seguidamente, se expande la válvula nueva.

Procedimiento de laberinto

Si el corazón late demasiado rápido, el cirujano puede aprovechar la intervención de reparación o de reemplazo de la válvula para llevar a cabo el procedimiento de laberinto y corregir el ritmo cardíaco acelerado. En este procedimiento, el cirujano hace pequeñas incisiones en las cavidades superiores del corazón para crear un patrón o «laberinto» del tejido cicatricial.

Al no conducir electricidad, el tejido cicatricial interfiere en los impulsos eléctricos desviados que provocan algunas irregularidades vinculadas a la aceleración del ritmo cardíaco. También se puede aplicar frío extremo (crioterapia) o energía de radiofrecuencia para crear las cicatrices.

Ablación con catéter

Si tienes un ritmo cardíaco anormal o acelerado, es posible que tu médico te realice una ablación con catéter. Durante este procedimiento, el médico introduce uno o más catéteres a través de los vasos sanguíneos hacia el corazón. Los electrodos de la punta del catéter pueden utilizar calor, frío extremo o radiofrecuencia para destruir (extirpar) una pequeña porción de tejido cardíaco y crear una barrera eléctrica en el conducto donde se genera la arritmia.

Estilo de vida y remedios caseros

Es posible que tu médico te recomiende adoptar ciertos cambios en tu estilo de vida para mejorar la salud de tu corazón y convivir con la insuficiencia de la válvula tricúspide, entre ellos:

  • Sigue una dieta saludable. Consume distintas frutas y vegetales, así como cereales integrales y proteínas magras. Procura evitar las grasas saturadas y las grasas trans, al igual que el azúcar, la sal y las harinas refinadas.
  • Haz ejercicio. El ejercicio puede ayudar a mejorar la salud del corazón. Sin embargo, consulta con tu médico antes de comenzar un programa de ejercicios, especialmente si tienes interés en participar en deportes competitivos. La cantidad y tipo de ejercicio que el médico te recomiende dependerán de tu enfermedad, de si tienes otras enfermedades de las válvulas cardíacas y de si tu enfermedad tiene por causa otras afecciones.
  • Previene la endocarditis infecciosa. Si te han reemplazado una válvula cardíaca, es posible que tu médico te recomiende tomar antibióticos antes de someterte a procedimientos odontológicos para prevenir la infección denominada «endocarditis infecciosa». Corrobora si tu médico te recomienda que tomes antibióticos antes de someterte a procedimientos odontológicos.
  • Prepárate para el embarazo. Si tienes insuficiencia de la válvula tricúspide y estás pensando en quedar embarazada, consulta antes a tu médico. Si sufres de insuficiencia grave de la válvula tricúspide, antes de quedar embarazada deberías hacerte controlar por un cardiólogo y un equipo médico especializados en el tratamiento de mujeres con afecciones de las válvulas cardíacas durante el embarazo.

    Si tu afección se debe a una enfermedad cardíaca congénita, como la anomalía de Ebstein, tal vez necesites que te evalúe un médico especialista en enfermedades cardíacas congénitas. Analiza los riesgos con tu médico.

  • Consulta con tu médico regularmente. Establece un cronograma de evaluaciones regulares con tu cardiólogo o médico de cabecera. Informa a tu médico si tienes algún cambio en tus signos o síntomas.

Estrategias de afrontamiento, y apoyo

Si tienes insuficiencia de la válvula tricúspide, aquí tienes algunos pasos que pueden ayudarte a sobrellevarla:

  • Toma medicamentos según lo prescrito. Toma tus medicamentos según las indicaciones de tu médico.
  • Consigue apoyo. Tener apoyo de tu familia y amigos te puede ayudar a sobrellevar tu trastorno. Pregunta a tu médico acerca de los grupos de apoyo que te pueden ayudar.
  • Mantente activo. Es una buena idea mantenerse físicamente activo. Tu médico puede darte recomendaciones sobre la cantidad y el tipo de ejercicio adecuado para ti.

Preparación antes de la cita

Si no presentas signos o síntomas de problemas cardíacos, el médico solo puede sospechar de la existencia de un problema si te practica pruebas, como un ecocardiograma, a causa de otra enfermedad cardíaca. Si tu médico sospecha que puede existir un problema, es posible que te derive a un médico especialista en el tratamiento de enfermedades cardíacas (cardiólogo) para que diagnostique tu enfermedad.

Es buena idea llegar a la consulta bien preparado. A continuación, encontrarás información que te ayudará a prepararte para la consulta y saber qué debes esperar del médico.

Qué puedes hacer

  • Ten en cuenta cualquier restricción previa a la cita médica. Cuando programes la cita médica, asegúrate de preguntar si hay algo que debas hacer con anticipación, como por ejemplo restringir tu dieta.
  • Anota cualquier signo y síntoma que tengas, incluso los que parezcan no tener relación con el motivo por el cual programaste la cita médica.
  • Haz una lista de todos los medicamentos, las vitaminas y los suplementos que estés tomando.
  • Considera pedirle a un familiar o a un amigo de confianza que te acompañe. En ocasiones, puede ser difícil recordar toda la información que se proporciona durante una cita médica. La persona que te acompañe puede recordar algún detalle que hayas pasado por alto u olvidado.
  • Si cambias de médico, pide que se envíe una copia de tu expediente médico al médico que te atiende actualmente. Si has tenido una operación en el pasado, una copia del informe de la operación es de gran utilidad.
  • Anota las preguntas que desees hacerle al médico.

Tu tiempo con el médico es limitado; por eso, preparar una lista de preguntas puede ayudarte a aprovechar al máximo el tiempo de la consulta. Las siguientes son algunas preguntas básicas para hacerle a tu médico acerca de la insuficiencia de la válvula tricúspide:

  • ¿Cuál es la causa más probable de mis síntomas?
  • ¿Qué tipo de pruebas necesito hacerme? ¿Estas pruebas requieren alguna preparación especial?
  • Me siento bien. ¿Realmente necesito tratarme?
  • ¿Qué tratamientos hay disponibles y cuál me recomiendas?
  • ¿Cuánta experiencia tiene el cirujano en la reparación de válvulas tricúspides?
  • ¿Qué tipos de efectos secundarios suele ocasionar el tratamiento?
  • ¿Necesitaré una nueva cirugía para la reparación de la válvula en el futuro?
  • ¿Hay alternativas al enfoque principal que sugieres?
  • Tengo otros problemas de salud. ¿Cuál es la mejor manera de controlarlos en forma conjunta?
  • ¿Es necesario restringir mi actividad de alguna manera?
  • ¿Existe alguna alternativa genérica al medicamento que me recetas?
  • ¿Hay algún folleto u otro material impreso que pueda llevarme?
  • ¿Puedes recomendarme sitios web para obtener más información acerca mi afección?

Además de las preguntas que preparaste para hacerle al médico, no dudes en hacer preguntas cada vez que no entiendas algo durante la cita médica.

Qué esperar del médico

Es probable que el médico te haga una serie de preguntas. Estar preparado para responderlas puede ahorrarte tiempo para consultar sobre cualquier tema al que quieras dedicarle más tiempo. El médico puede preguntarte:

  • ¿Cuándo notaste los síntomas por primera vez?
  • ¿Los síntomas han sido continuos u ocasionales?
  • ¿Hay algo que parezca mejorar los síntomas?
  • ¿Existe algo que, al parecer, esté empeorando los síntomas?
  • Si ya te han diagnosticado insuficiencia de la válvula tricúspide, ¿cuándo y dónde se hizo el diagnóstico?
  • ¿Has tenido alguna cirugía o has estado hospitalizado alguna vez?
  • ¿Qué medicamentos estás tomando?

Last Updated Apr 17, 2018


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