Trastorno reactivo de la vinculación

Perspectiva general

El trastorno reactivo de apego es una enfermedad poco frecuente, pero grave, en la cual un bebé o niño pequeño no establece vínculos saludables con los padres o las personas encargadas del cuidado. Este trastorno puede manifestarse si no se cumplen las necesidades básicas del niño en cuanto a comodidad, afecto y nutrición, y si no se establecen vínculos estables de cariño y cuidados con los demás.

Con el tratamiento adecuado, el niño con trastorno reactivo de apego puede desarrollar relaciones más estables y saludables con las personas encargadas de su cuidado y con los demás. Los tratamientos para el trastorno reactivo de apego incluyen aprender a crear un ambiente de crianza estable y propiciar interacciones positivas entre el niño y la persona encargada de su cuidado. La educación y los consejos de los padres o la persona encargada del cuidado también pueden ayudar.

Síntomas

El trastorno reactivo de apego suele comenzar en la infancia. Hay pocas investigaciones sobre los signos y síntomas del trastorno reactivo de apego después de la primera infancia, y aún no se sabe con certeza si se presenta en niños mayores de 5 años.

Los signos y síntomas pueden incluir los siguientes:

• Timidez, miedo, tristeza o irritabilidad inexplicables
• Aspecto triste y desganado
• No buscar consuelo ni reaccionar al recibir consuelo
• Incapacidad de sonreír
• Observar atentamente a los demás, pero sin interactuar socialmente
• Incapacidad de reaccionar a un ofrecimiento de ayuda
• Falta de interés por juegos como las escondidas u otros juegos interactivos
• Problemas de conducta
• Incapacidad de pedir apoyo o ayuda

Cuándo consultar al médico

Si tu hijo presenta algún signo preocupante que perdura en el tiempo, considera llevarlo a que lo evalúen. Algunos signos pueden manifestarse en niños que no tienen trastorno reactivo de apego o que padecen otro trastorno, como el trastorno del espectro autista. En ocasiones, los niños pequeños pueden presentar algunos signos y síntomas temporales, pero estos suelen ser breves, secundarios y no provocan problemas de desarrollo. Es importante que un psicólogo o psiquiatra pediátrico evalúe a tu hijo para que pueda determinar si los comportamientos son indicios de un problema más grave.

Causas

Para sentirse seguros y desarrollar la confianza, los bebés y los niños pequeños necesitan crecer en un entorno estable y afectuoso. Necesitan que los cuidadores satisfagan de manera constante sus necesidades básicas, tanto emocionales como físicas. Por ejemplo, cuando un bebé llora, es necesario satisfacer la necesidad que tiene de recibir consuelo, alimentarse o de que le cambien los pañales con un intercambio emocional compartido, que puede incluir contacto visual, una sonrisa o unas caricias.

Cuando se desatienden las necesidades de un niño o se satisfacen sin ningún tipo de respuesta emocional por parte de la persona encargada del cuidado, el niño no esperará atención ni consuelo de parte de los cuidadores, ni formará un lazo estable con ellos.

No está claro por qué algunos bebés y niños tienen trastorno reactivo de apego y otros no. Existen diferentes teorías sobre el trastorno reactivo de apego y sus causas, y se necesita más investigación para comprender mejor esta afección y mejorar las opciones de diagnóstico y tratamiento.

Factores de riesgo

El riesgo de desarrollar el trastorno reactivo de apego a partir del abandono social y emocional grave, o a partir de la falta de oportunidades para crear vínculos estables, puede aumentar en los niños que, por ejemplo:

• Viven en un hogar de menores o en otra institución
• Cambian de hogar o de persona encargada de su cuidado con frecuencia
• Tienen padres que sufren problemas de salud mental graves, tienen conductas delictivas o abusan de sustancias que afectan su crianza
• Tienen períodos prolongados de separación de sus padres o de otras personas encargadas de su cuidado debido a una hospitalización, la muerte de un cuidador primario o a que los ubican repetidamente en otro hogar

No obstante, la mayoría de los niños que sufren un abandono grave no desarrollan el trastorno reactivo de apego.

Complicaciones

Sin el tratamiento adecuado, el trastorno reactivo de apego puede continuar durante varios años y tener consecuencias de por vida. Entre estas, se incluyen los problemas en las relaciones, las interacciones sociales, la salud física y mental, el comportamiento y el desarrollo intelectual, así como el abuso de sustancias.

Es preciso investigar más para determinar si los problemas observados en los niños mayores y en los adultos se relacionan con experiencias del trastorno reactivo de apego al comienzo de la infancia.

Prevención

Si bien no se sabe con certeza si se puede prevenir el trastorno reactivo de apego, existen diversas maneras para reducir el riesgo de que ocurra. Los bebés y niños pequeños necesitan un entorno estable y afectuoso, y que sus necesidades básicas, tanto emocionales como físicas, se satisfagan constantemente. Las siguientes sugerencias de crianza podrían ser de ayuda.

• Involúcrate de forma activa con tu hijo jugando, hablándole, haciendo contacto visual y sonriéndole.
• Aprende a interpretar las señales de tu bebé, como los diferentes tipos de llanto, para que puedas satisfacer sus necesidades de manera rápida y eficaz.
• Interactúa de manera cálida y enriquecedora con tu hijo, como durante la alimentación, el baño o mientras le cambias los pañales.
• Brinda respuestas verbales y no verbales a los sentimientos del niño a través del tacto, las expresiones faciales y el timbre de voz.
• Toma clases o realiza trabajo voluntario con niños si no tienes experiencia o habilidad con bebés o niños. Esto te ayudará a aprender cómo interactuar de una manera enriquecedora.

Diagnóstico

Para diagnosticar el trastorno reactivo de apego se necesita un examen exhaustivo y profundo hecho por un psiquiatra o psicólogo de niños.

La evaluación de tu hijo puede comprender lo siguiente:

• Observación directa de la interacción con los padres o personas encargadas del cuidado
• Información sobre los patrones de comportamiento con el paso del tiempo
• Ejemplos de comportamientos en distintas situaciones
• Información sobre las interacciones con los padres, las personas encargadas del cuidado y otras personas
• Preguntas sobre el hogar y las condiciones de vida desde el nacimiento
• Una evaluación de los estilos y habilidades de crianza y cuidado

El proveedor de atención médica de salud mental también querrá descartar otros trastornos psiquiátricos y determinar si coexisten otras afecciones de salud mental, como las siguientes:

• Discapacidad intelectual
• Trastornos de adaptación
• Trastorno del espectro autista
• Trastornos depresivos
• Trastorno por estrés postraumático

El proveedor de salud mental de tu hijo puede usar los criterios para el trastorno reactivo de apego en el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-5, por sus siglas en inglés), publicado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Generalmente, no se diagnostica antes de los 9 meses de edad. Generalmente, los signos y síntomas aparecen antes de los 5 años.

Los criterios para el diagnóstico del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales incluyen los siguientes:

• Un patrón constante de comportamiento emocionalmente retraído hacia las personas encargadas del cuidado, que se manifiesta en la falta de búsqueda de consuelo o de respuesta a este en momentos de dolor
• Problemas emocionales y sociales persistentes que comprenden respuesta mínima a terceros, respuestas no positivas a las interacciones, o irritabilidad, tristeza o miedo sin causa aparente durante las interacciones con las personas encargadas del cuidado
• Falta persistente de necesidades emocionales de consuelo, estimulación y afecto por parte de las personas encargadas del cuidado, o cambios reiterados de las principales personas encargadas del cuidado que limitan las oportunidades para generar un apego estable, o cuidados en ambientes que limitan mucho las oportunidades de crear apego (como una institución)
• No se ha diagnosticado trastorno del espectro autista

Tratamiento

Se cree que los niños que tienen trastorno reactivo de apego tienen la capacidad de establecer vínculos, pero que esta habilidad se vio inhibida por sus primeras experiencias de su desarrollo.

La mayoría de los niños son resilientes por naturaleza. E incluso aquellos que sufrieron desatención, que vivieron en orfanatos u otras instituciones, o que estuvieron a cargo de varios cuidadores son capaces de desarrollar relaciones saludables. La intervención temprana parece mejorar los resultados.

No existe un tratamiento estándar para el trastorno reactivo de apego, pero debe involucrar tanto al niño como a los padres o a sus principales cuidadores. Los objetivos del tratamiento son ayudar a asegurar que el niño:

• Tenga una calidad de vida segura y estable
• Logre interacciones positivas y refuerce el vínculo con sus padres y cuidadores

Un profesional de la salud mental puede brindar tanto educación como asesoramiento en habilidades que ayuden a mejorar los signos y síntomas del trastorno reactivo de apego. Las estrategias de tratamiento incluyen las siguientes:

• Alentar el desarrollo del niño brindando apoyo, sensibilidad y comprensión
• Contar con cuidadores que sean afines con el objeto de alentar una vinculación estable para el niño
• Proporcionar un ambiente positivo, estimulante e interactivo para el niño
• Abordar las necesidades médicas, de seguridad y de vivienda del niño, según corresponda

Otros servicios que pueden beneficiar al niño y a la familia incluyen lo siguiente:

• Asesoramiento psicológico individual y familiar
• Educación de sus padres y cuidadores acerca de la afección
• Clases de habilidades parentales

Técnicas controvertidas y coercitivas

La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente) ha criticado las técnicas de tratamiento peligrosas y no comprobadas para el trastorno reactivo de apego.

Estas técnicas comprenden cualquier tipo de restricción física o fuerza utilizada para romper lo que se cree que es la resistencia del niño al apego, una teoría no comprobada de la causa del trastorno reactivo de apego. No hay evidencia científica que respalde estas prácticas controvertidas, que pueden generar un daño psicológico y físico, y que produjeron muertes accidentales.

Si consideras algún tipo de tratamiento no convencional, habla primero con el psiquiatra o psicólogo de tu hijo para asegurarte de que se base en evidencias y no sea perjudicial.

Estrategias de afrontamiento, y apoyo

Si eres un padre o una persona responsable del cuidado de un niño que tiene un trastorno reactivo de apego, es normal sentir enojo, frustración, culpa y aflicción. Es posible que sientas que tu hijo no te ama, o que a veces tu hijo es difícil de querer.

Estas medidas pueden ayudarte:

• Infórmate e informa a tu familia sobre el trastorno reactivo de apego. Pregúntale al pediatra o al profesional de la salud mental de tu hijo sobre recursos o consulta sitios de Internet confiables. Si tu hijo tiene antecedentes que comprendan instituciones u hogares de acogida, considera consultar a las agencias correspondientes de servicios sociales para obtener materiales y recursos educativos.
• Busca a alguien que pueda ayudarte a descansar de tanto en tanto. Puede ser extenuante cuidar un niño con trastorno reactivo de apego. Comenzarás a agotarte si no descansas periódicamente. Sin embargo, evita tener distintos cuidadores para tu hijo. Elige a un cuidador que sea cariñoso y esté familiarizado con el trastorno reactivo de apego o educa al cuidador sobre el trastorno.
• Practica técnicas para el manejo del estrés. Por ejemplo, aprender y practicar yoga o meditación puede ayudarte a relajarte y no sentirte abrumado.
• Tómate tiempo para ti. Desarrolla o mantén tus pasatiempos, tus compromisos sociales y tu rutina de ejercicios.
• Reconoce que a veces está bien sentir frustración, enojo o culpa. Es natural tener sentimientos muy intensos por tu hijo. Sin embargo, busca ayuda profesional si es necesario.

Preparación antes de la cita

Lo primero que puedes hacer es consultar con el pediatra de tu hijo. Sin embargo, es posible que se te remita a un psicólogo o psiquiatra infantil que se especialice en el diagnóstico y tratamiento del trastorno reactivo de apego o a un pediatra especialista en desarrollo infantil.

A continuación, incluimos información que te ayudará a prepararte y a saber qué puedes esperar de tu proveedor de atención médica o del profesional de salud mental.

Qué puedes hacer

Antes de la cita médica, prepara una lista de lo siguiente:

• Los problemas de comportamiento o cuestiones emocionales que hayas notado, incluidos los signos y síntomas que no parezcan tener relación con el motivo de la cita médica de tu hijo
• Los enfoques o tratamientos que hayas probado, y si fueron útiles.
• Información personal clave, incluso situaciones de estrés importante o cambios recientes en tu vida o en la de tu hijo
• Todos los medicamentos, vitaminas, remedios a base de hierbas u otros suplementos que tome tu hijo, incluidas las dosis
• Preguntas que quieras hacerle al proveedor de atención médica o al profesional de salud mental de tu hijo

Las siguientes son algunas de las preguntas básicas que puedes hacer:

• ¿Qué puede estar provocando los problemas de conducta o los problemas emocionales de mi hijo?
• ¿Existen otras causas posibles?
• ¿Qué tipos de pruebas debe hacerse mi hijo?
• ¿Cuáles son los mejores tratamientos?
• ¿Cuáles son las alternativas al enfoque principal que me indica?
• Mi hijo tiene estas otras afecciones de salud mental o física. ¿Cómo puedo controlarlas de manera conjunta?
• ¿Hay alguna restricción que mi hijo debe respetar?
• ¿Debo llevar a mi hijo a que lo vean otros especialistas?
• ¿Hay algún folleto u otro material impreso que pueda consultar? ¿Qué sitios web me recomienda?
• ¿Hay servicios sociales o grupos de apoyo disponibles para padres en mi situación?
• Si se recomiendan medicamentos, ¿existe alguna alternativa genérica al medicamento que le receta a mi hijo?

Qué esperar del médico

Es probable que el proveedor de atención médica o el profesional de salud mental de tu hijo te haga una serie de preguntas, como las siguientes:

• ¿Cuándo notaste por primera vez problemas en la conducta o en las respuestas emocionales de tu hijo?
• ¿Los problemas emocionales o de conducta han sido continuos u ocasionales?
• ¿Cómo interfieren los problemas emocionales o de conducta de tu hijo en su capacidad para funcionar o interactuar con otros?
• ¿Puedes describir las condiciones de vida y del hogar de la familia y de tu hijo desde que nació?
• ¿Puedes describir las interacciones con tu hijo, tanto las positivas como las negativas?
• ¿Qué medidas útiles o poco útiles has tomado?

El proveedor de atención médica o el profesional de salud mental te harán preguntas adicionales según tus respuestas, síntomas y necesidades. Preparar y anticipar las preguntas te ayudará a aprovechar al máximo la cita.