Insuficiencia de la válvula mitral
Perspectiva general
La regurgitación de la válvula mitral es el tipo más común de enfermedad de la válvula cardíaca. En esta afección, la válvula entre las cavidades izquierdas del corazón no se cierra completamente. La válvula deja fugar la sangre hacia atrás. Si la fuga es grande, no circulará suficiente sangre por el corazón o hacia el resto del cuerpo. La regurgitación de la válvula mitral puede hacer que te sientas muy cansado o con falta de aire.
La regurgitación de la válvula mitral también se conoce como:
- Regurgitación mitral.
- Insuficiencia mitral.
- Incompetencia mitral.
El tratamiento de la regurgitación de la válvula mitral puede incluir controles médicos regulares, medicamentos o cirugía. Si la afección es leve, es posible que no necesites ningún tratamiento.
Los casos graves de regurgitación de la válvula mitral a menudo requieren un procedimiento con catéter o una cirugía de corazón para reparar o reemplazar la válvula mitral. Sin un tratamiento adecuado, la regurgitación grave de la válvula mitral puede causar problemas en el ritmo cardíaco o insuficiencia cardíaca.
Síntomas
La regurgitación de la válvula mitral suele ser leve y se desarrolla lentamente. Algunas personas no presentan síntomas durante muchos años.
En algunos casos, la regurgitación de la válvula mitral se desarrolla rápidamente. Cuando esto ocurre, se denomina regurgitación aguda de la válvula mitral.
La fatiga es un síntoma común pero no específico de la regurgitación de la válvula mitral. Pueden aparecer otros síntomas de la regurgitación de la válvula mitral, como los siguientes:
- Latidos del corazón irregulares, lo que se conoce como arritmia.
- Falta de aire, especialmente al estar recostado.
- Palpitaciones o la sensación de que el corazón late rápido, fuerte o aletea.
- Hinchazón de los pies o los tobillos.
Cuándo consultar al médico
Si tienes síntomas de regurgitación de la válvula mitral, pide una cita para que te hagan una revisión médica.
Es posible que se te remita a un médico especialista en enfermedades cardíacas, llamado cardiólogo.
Causas
Para entender las causas de la enfermedad de la válvula mitral, puede resultar útil saber cómo funciona el corazón.
La válvula mitral es una de las cuatro válvulas del corazón que mantienen el flujo sanguíneo en la dirección correcta. Cada válvula tiene aletas, también llamadas cúspides, que se abren y se cierran una vez durante cada latido cardíaco.
Con la regurgitación de la válvula mitral, las aletas de la válvula no se cierran por completo. La sangre se desplaza en sentido contrario cuando la válvula está cerrada. Esto dificulta el buen funcionamiento del corazón.
Si la regurgitación de la válvula mitral se debe a problemas con la válvula mitral, la afección se llama regurgitación primaria de la válvula mitral.
Si un problema o una enfermedad que afecta a otras áreas del corazón provoca una fuga en la válvula mitral, esta afección médica se llama regurgitación mitral secundaria o funcional.
Las posibles causas de la regurgitación de la válvula mitral son las siguientes:
- Prolapso de la válvula mitral. En esta afección, las hojuelas de la válvula mitral protruyen hacia la cavidad superior izquierda del corazón a medida que el corazón se comprime. Este problema cardíaco frecuente puede impedir que la válvula mitral se cierre con firmeza y puede causar que la sangre fluya en sentido contrario.
- Fiebre reumática. La fiebre reumática es una complicación de la amigdalitis estreptocócica no tratada. La fiebre reumática puede dañar la válvula mitral y derivar en una regurgitación de la válvula mitral durante una etapa temprana o posterior de la vida. Si la fiebre reumática provoca una enfermedad de la válvula mitral, la afección médica se llama enfermedad reumática de la válvula mitral. La fiebre reumática es poco frecuente en los Estados Unidos.
- Ataque cardíaco. El ataque cardíaco puede dañar la parte del músculo cardíaco que sostiene la válvula mitral. Si el daño del ataque cardíaco es muy extenso, puede producirse una regurgitación repentina y grave de la válvula mitral. Una fuga en la válvula mitral debida a un ataque cardíaco se denomina regurgitación mitral isquémica.
- Problema cardíaco presente al nacer, también llamado defecto cardíaco congénito. Algunas personas nacen con problemas en la estructura del corazón, incluido un daño en las válvulas cardíacas.
- Engrosamiento del músculo cardíaco, llamado miocardiopatía. La miocardiopatía puede dificultar el bombeo de sangre del corazón al resto del cuerpo. La afección puede afectar al funcionamiento de la válvula mitral y causar regurgitación. Entre los tipos de miocardiopatía asociada a la regurgitación de la válvula mitral se incluyen la miocardiopatía dilatada y la miocardiopatía hipertrófica.
- Daños en las cuerdas tendinosas. Con el tiempo, las partes de tejido que sostienen las hojuelas de la válvula mitral a las paredes del corazón pueden estirarse o romperse, particularmente en el caso de las personas con prolapso de válvula mitral. Una rotura puede causar una fuga repentina de sangre a través de la válvula mitral. En ese caso, es posible que sea necesario hacer una cirugía de reparación de la válvula mitral. Una lesión en el pecho también puede causar una ruptura de las cuerdas.
- Inflamación del recubrimiento interno de las cavidades y válvulas del corazón, llamada endocarditis. Por lo general, esta afección se debe a una infección. Los gérmenes ingresan al torrente sanguíneo y se adhieren a las zonas dañadas del corazón.
- Radioterapia. En casos poco frecuentes, la radioterapia contra el cáncer centrada en la zona del tórax puede llevar a una regurgitación de la válvula mitral.
Un corazón normal tiene dos cavidades superiores y dos cavidades inferiores. Las cavidades superiores, las aurículas derecha e izquierda, reciben la sangre entrante. Las cavidades inferiores, los ventrículos derecho e izquierdo más musculares, bombean la sangre desde el corazón hacia fuera. Las válvulas cardíacas, que mantienen el flujo sanguíneo en la dirección adecuada, son puertas en las aberturas de las cavidades.
La válvula mitral separa las dos cavidades cardíacas del lado izquierdo. En el prolapso de la válvula mitral, las hojuelas de la válvula sobresalen hacia la cavidad izquierda superior en cada latido. El prolapso de la válvula mitral puede hacer que la sangre se filtre en sentido contrario, una afección que se conoce como regurgitación de la válvula mitral.
Factores de riesgo
Hay varias cosas que pueden aumentar el riesgo de tener regurgitación de la válvula mitral, como las siguientes:
- Determinadas infecciones que afectan el corazón.
- Ataque cardíaco.
- Los problemas cardíacos que se presentan al nacer se denominan defectos cardíacos congénitos.
- Antecedentes de otras enfermedades de la válvula cardíaca, incluido el prolapso y la estenosis de la válvula mitral.
- Edad avanzada.
- Radiación en el pecho.
Complicaciones
Las complicaciones de la regurgitación de la válvula mitral a menudo dependen de la gravedad de la enfermedad. Generalmente, la regurgitación leve de la válvula mitral no provoca ningún problema.
Pero a medida que empeora, el corazón debe hacer un mayor esfuerzo para bombear la sangre hacia el cuerpo. Este esfuerzo sobre el corazón puede provocar que se ensanche la cavidad inferior izquierda. El músculo cardíaco puede debilitarse.
La regurgitación grave de la válvula mitral podría causar complicaciones como las siguientes:
- Un latido irregular y a menudo rápido, llamado fibrilación auricular. La regurgitación de la válvula mitral puede provocar este trastorno común del ritmo cardíaco. La fibrilación auricular se ha asociado con un mayor riesgo de tener coágulos de sangre y accidentes cerebrovasculares.
- Presión arterial alta en los pulmones, llamada hipertensión pulmonar. La regurgitación mitral a largo plazo no tratada, o tratada incorrectamente, puede aumentar la presión en los vasos sanguíneos de los pulmones. A medida que aumenta la presión, se acumula líquido en los pulmones.
- Insuficiencia cardíaca congestiva. Con la regurgitación grave de la válvula mitral, el corazón debe hacer un mayor esfuerzo para bombear suficiente sangre hacia el cuerpo. Este esfuerzo adicional hace que la cavidad inferior izquierda del corazón se vuelva más grande. Si no se trata, el músculo cardíaco se debilita. Esto puede causar insuficiencia cardíaca.
Diagnóstico
Para diagnosticar la regurgitación de la válvula mitral, el profesional de atención médica llevará a cabo un examen físico y te hará preguntas sobre tus síntomas y tus antecedentes médicos. Se utiliza un dispositivo llamado estetoscopio para escuchar el corazón y los pulmones. Si tienes regurgitación de la válvula mitral, puede escucharse un soplo, que es un sonido sibilante. El soplo cardíaco de la válvula mitral es el sonido de la sangre que se filtra en sentido contrario a través de la válvula.
Se pueden hacer pruebas para confirmar un diagnóstico de regurgitación de la válvula mitral o para saber si hay otras afecciones que pueden causar síntomas similares.
Pruebas
Algunas de las pruebas de uso frecuente para el diagnóstico de la regurgitación de la válvula mitral son las siguientes:
-
Ecocardiograma. Se utilizan ondas sonoras para crear imágenes del corazón latiendo. Un ecocardiograma permite observar la estructura de la válvula mitral y el flujo sanguíneo en el corazón. Un ecocardiograma estándar se denomina ecocardiograma transtorácico. Puede confirmar el diagnóstico de regurgitación de la válvula mitral. La prueba también puede indicar la gravedad de la afección. La ecocardiografía también puede ayudar a diagnosticar la enfermedad congénita de la válvula mitral, la enfermedad reumática de la válvula mitral y otras afecciones de las válvulas cardíacas.
A veces se necesita un ecocardiograma más detallado para ver mejor la válvula mitral. Esta prueba se conoce como ecocardiografía transesofágica. Con una ecocardiografía transesofágica se toman imágenes del corazón desde el interior del cuerpo.
- Electrocardiograma. Esta prueba muestra cómo late el corazón. Se colocan parches adhesivos, llamados sensores, en el pecho y, a veces, en los brazos y las piernas. Los cables conectan los parches a una computadora que muestra o imprime los resultados. Un electrocardiograma puede mostrar el ritmo cardíaco irregular relacionado con la enfermedad de la válvula mitral.
- Radiografía del pecho. Una radiografía de tórax muestra el estado del corazón y los pulmones. Esta prueba rápida puede ayudar a diagnosticar un corazón agrandado o líquido en los pulmones.
- Resonancia magnética cardíaca. En esta prueba, se usan campos magnéticos y ondas de radio para generar imágenes detalladas del corazón. La resonancia magnética cardíaca puede ayudar a mostrar la gravedad de la regurgitación de la válvula mitral. La prueba también se hace para obtener más detalles sobre la cavidad inferior izquierda del corazón.
- Pruebas de esfuerzo con ejercicio. Estas pruebas suelen consistir en caminar sobre una cinta de correr o pedalear en una bicicleta fija mientras se revisa el corazón. Las pruebas de esfuerzo con ejercicio muestran cómo reacciona el corazón a la actividad física. Las pruebas pueden mostrar si los síntomas de regurgitación de la válvula mitral se producen durante el ejercicio. Si no puedes hacer ejercicio, es posible que te administren un medicamento que haga que el corazón funcione como lo hace durante el ejercicio.
- Cateterismo cardíaco.Esta prueba no suele utilizarse para diagnosticar la enfermedad de la válvula mitral. Sin embargo, puede ser útil si otras pruebas no han diagnosticado la afección. Un médico introduce una sonda fina y flexible, denominada catéter, a través de un vaso sanguíneo del brazo o la ingle. Se desplaza hasta una arteria del corazón. Una sustancia de contraste fluye a través de la sonda. Esto hace que las arterias en las cavidades del corazón se vean más claramente en las radiografías tomadas durante la prueba.
Clasificación de las etapas
Después de que las pruebas confirman el diagnóstico de una enfermedad de la válvula mitral o de otra válvula cardíaca, el equipo de atención médica posiblemente pueda decirte cuál es la etapa de la enfermedad. Establecer la etapa ayuda a determinar cuál es el mejor tratamiento.
El estadio de la enfermedad de las válvulas cardíacas depende de muchos factores, como los síntomas, la gravedad de la enfermedad, la estructura de las válvulas, la circulación sanguínea en el corazón y la circulación sanguínea en los pulmones.
La enfermedad de las válvulas cardíacas se clasifica en cuatro estadios básicos:
- Estadio A: en peligro. Presencia de factores de riesgo de enfermedad de las válvulas cardíacas.
- Estadio B: enfermedad progresiva. La enfermedad de las válvulas es leve o moderada. No hay síntomas en las válvulas cardíacas.
- Estadio C: enfermedad asintomática grave. No hay síntomas relacionados con las válvulas cardíacas, pero la enfermedad de estas es grave.
- Estadio D: enfermedad sintomática grave. La enfermedad de las válvulas cardíacas es grave y causa síntomas.
Pronóstico
El bienestar de las personas después de recibir un diagnóstico de regurgitación de la válvula mitral varía. Esto se conoce como pronóstico. El pronóstico para la regurgitación de la válvula mitral depende de lo siguiente:
- La causa de la enfermedad de la válvula mitral.
- La etapa de la enfermedad de las válvulas cardíacas.
- La gravedad de la regurgitación.
- El tiempo que lleva presente la enfermedad, también llamado duración.
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la regurgitación de la válvula mitral son:
- Ayudar a que el corazón funcione mejor.
- Reducir los síntomas.
- Prevenir las complicaciones.
Es posible que algunas personas, sobre todo las que tienen regurgitación leve, no necesiten tratamiento. A la hora de planificar el tratamiento, tu equipo de atención médica tendrá en cuenta, entre otras cosas, tus síntomas y la etapa de la regurgitación.
El tratamiento de la regurgitación de la válvula mitral puede incluir:
- Cambios saludables en el estilo de vida.
- Controles médicos periódicos.
- Medicamentos para tratar los síntomas y prevenir complicaciones, como los coágulos sanguíneos.
- Cirugía para reparar o reemplazar la válvula mitral.
Un médico capacitado en enfermedades cardíacas es quien suele brindar cuidados médicos a las personas con regurgitación de la válvula mitral. Este tipo de profesional de atención médica se llama cardiólogo.
Si padeces regurgitación de la válvula mitral, considera la posibilidad de recibir tratamiento en un centro médico que cuente con un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud con formación y experiencia en la evaluación y el tratamiento de enfermedades de las válvulas cardíacas.
Medicamentos
Puede ser necesario tomar medicamentos para reducir los síntomas de regurgitación de la válvula mitral y evitar complicaciones de la enfermedad de la válvula cardíaca.
Los tipos de medicamentos que pueden administrarse para la regurgitación de la válvula mitral incluyen:
- Pastillas de agua, también llamadas diuréticos. Estos medicamentos reducen o previenen la acumulación de líquido en los pulmones y otras partes del cuerpo.
- Diluyentes de sangre, también llamados anticoagulantes. Si tienes fibrilación auricular debido a una enfermedad de la válvula mitral, como regurgitación de la válvula mitral, tu equipo de atención médica puede recomendarte estos medicamentos para evitar coágulos sanguíneos. La fibrilación auricular aumenta el riesgo de tener coágulos sanguíneos y un accidente cerebrovascular.
- Medicamentos para la presión arterial. La presión arterial alta empeora la regurgitación de la válvula mitral. Si tienes regurgitación de la válvula mitral y presión arterial alta, pueden darte medicamentos para disminuir la presión arterial.
Cirugía u otros procedimientos
Con el tiempo, podría ser necesario reparar o reemplazar la válvula mitral dañada o enferma, aunque no presentes síntomas. La cirugía para la enfermedad de la válvula mitral incluye la reparación y el reemplazo de esta válvula. Tu equipo de atención médica puede hablarte sobre los riesgos y beneficios de cada tipo de válvula cardíaca para determinar cuál es la mejor para ti.
Si necesitas cirugía para tratar otra afección cardíaca, el cirujano podría realizar la reparación o el reemplazo de la válvula mitral al mismo tiempo que la otra cirugía.
La cirugía de válvula mitral suele hacerse a través de un corte en el pecho. A veces, los cirujanos de algunos centros médicos usan la cirugía cardíaca asistida por robot, un procedimiento de invasión mínima en el que se usan brazos robóticos para llevar acabo la cirugía.
Reparación de la válvula mitral
La reparación de la válvula mitral preserva la válvula existente y puede mantener la función cardíaca. Siempre que sea posible, se recomienda la reparación de la válvula mitral antes de considerar su reemplazo. Las personas que se someten a una reparación de la válvula mitral por insuficiencia mitral en un centro médico especializado suelen tener buenos resultados.
Durante la cirugía de reparación de la válvula mitral, el cirujano puede:
- Cerrar los orificios en una válvula cardíaca.
- Reconectar las hojuelas de la válvula.
- Eliminar el exceso de tejido de la válvula para que las hojuelas se puedan cerrar bien.
- Reparar la estructura de la válvula mitral mediante el reemplazo de las cuerdas que la soportan.
- Separar las aletas de la válvula que se conectaron.
Otros procedimientos de reparación de la válvula mitral incluyen:
- Anuloplastia. Un cirujano ajusta o refuerza la circunferencia alrededor de la válvula, que también se conoce como anillo. La anuloplastia se puede hacer con otras técnicas para reparar una válvula cardíaca.
- Valvuloplastia. Este tratamiento se usa para reparar una válvula mitral con una abertura estrecha. Puede realizarse incluso si no tienes síntomas. Se hace usando una sonda delgada llamada catéter que tiene un globo en la punta. El cirujano inserta el catéter en una arteria del brazo o la ingle y lo guía hasta la válvula mitral. El globo se infla para ensanchar la abertura de la válvula mitral. Luego se desinfla el globo, y se retiran el catéter y el globo.
- Clip para válvula mitral. En este tratamiento, el médico introduce un catéter con un clip en su extremo hasta la válvula mitral a través de una arteria de la ingle. El clip se utiliza para mejorar el cierre de las aletas de la válvula mitral. Esto reduce la cantidad de regurgitación. Este procedimiento es una opción para las personas que tienen regurgitación grave de la válvula mitral y que no son buenas candidatas para la cirugía de la válvula mitral.
Reemplazo de la válvula mitral
Durante el reemplazo de la válvula mitral, el cirujano extirpa esta válvula. La reemplaza con una mecánica o con una válvula hecha de tejido cardíaco de vaca, de cerdo o de ser humano. Este tipo se conoce como válvula de tejido biológico.
A veces, se hace un procedimiento de cateterismo cardíaco para colocar una válvula de reemplazo en una de tejido biológico que ya no funciona correctamente. Esto se llama procedimiento de válvula sobre válvula.
Si se te reemplazó la válvula mitral por una mecánica, debes tomar anticoagulantes por el resto de la vida para prevenir los coágulos de sangre. Las válvulas de tejido biológico se descomponen con el tiempo y, generalmente, es necesario reemplazarlas.
En la reparación de la válvula mitral, el cirujano extirpa la parte dañada y la repara para permitir que la válvula se cierre por completo y se detengan las pérdidas. El cirujano puede apretar o reforzar el anillo alrededor de una válvula al implantar un anillo artificial, llamado anillo de anuloplastia.
En la reparación de la válvula mitral, el cirujano retira la parte de la válvula mitral que no cierra correctamente, como se muestra en la imagen superior. Posteriormente, el cirujano sutura los bordes y coloca una banda para anuloplastia a fin de sujetar dicha válvula, como se muestra en la imagen inferior.
Si una válvula mitral previamente reemplazada presenta una fuga alrededor de la válvula artificial, es posible que el cardiólogo introduzca un dispositivo para detener la filtración.
Estilo de vida y remedios caseros
Tu equipo de atención médica puede recomendarte hacer varios cambios en tu estilo de vida que sean saludables para el corazón. Adopta las siguientes medidas:
- Controla la presión arterial. Controlar la presión arterial alta es importante si sufres de regurgitación de la válvula mitral.
- Adopta una alimentación saludable para el corazón. La alimentación no afecta directamente la regurgitación de la válvula mitral. Pese a ello, una dieta saludable puede ayudar a prevenir otras enfermedades cardíacas que pueden debilitar el músculo cardíaco. Consume alimentos reducidos en grasas saturadas y grasas trans, azúcar, sal y granos refinados, como el pan blanco. Consume distintas frutas y verduras, cereales integrales y proteínas, como carnes magras, pescado y frutos secos.
- Haz ejercicio de forma regular. El tiempo y la intensidad con que puedas ejercitarte dependerán de si la regurgitación de la válvula mitral es leve, moderada o grave. Habla con el equipo de atención médica sobre el tipo y la cantidad de ejercicio que más te convienen, en especial si consideras practicar deportes competitivos.
- Mantén un peso saludable. El sobrepeso aumenta el riesgo de tener enfermedades cardíacas. Habla con un profesional de atención médica con el fin de establecer metas realistas para el índice de masa corporal y el peso.
- Previene la endocarditis infecciosa. Si tuviste un reemplazo de la válvula mitral, es probable que tu médico te recomiende tomar antibióticos antes de someterte a procedimientos odontológicos para prevenir una infección llamada endocarditis infecciosa.
- Evita o limita el consumo de alcohol. El consumo excesivo de alcohol puede causar latidos cardíacos irregulares y empeorar los síntomas. También puede causar el debilitamiento del músculo cardíaco que deriva en regurgitación de la válvula mitral. Consulta con tu equipo de atención médica acerca de los efectos del consumo de alcohol.
- Evita el consumo de tabaco. Si fumas, deja de hacerlo. Pregunta a tu equipo de atención médica sobre los recursos que te ayudarán a dejar de fumar. Unirse a un grupo de apoyo puede ser útil.
- Mantén buenos hábitos de sueño. Dormir mal puede aumentar el riesgo de enfermedades cardíacas y otras afecciones crónicas. Ve a la cama y despiértate a la misma hora todos los días, incluso los fines de semana. Si tienes problemas para dormir, habla con un profesional de atención médica sobre estrategias que podrían ayudar.
Si tienes regurgitación de la válvula mitral y estás pensando en quedar embarazada, primero habla con tu equipo de atención médica. Durante el embarazo, el corazón hace un mayor esfuerzo. La forma en que un corazón con regurgitación de la válvula mitral tolera el esfuerzo extra depende del grado de regurgitación y de cómo bombea tu corazón.
Preparación antes de la cita
Si crees que tienes regurgitación de la válvula mitral, pide cita con un profesional de atención médica. A continuación, encontrarás información que ayudará a que te prepares para la cita médica.
Qué puedes hacer
- Ten en cuenta las restricciones previas a la cita médica. Cuando programes la cita médica, pregunta si hay algo que debas hacer con antelación.
- Toma nota de tus síntomas, incluso de los que parezcan no tener relación con la regurgitación de la válvula mitral.
- Anota tu información personal importante; incluye los antecedentes familiares de enfermedades cardíacas, problemas del corazón presentes al momento del nacimiento, afecciones genéticas, accidentes cerebrovasculares, presión arterial alta o diabetes, así como cualquier situación de estrés importante o cambios recientes en tu vida.
- Haz una lista de todos los medicamentos, vitaminas y suplementos que tomas. Incluye las dosis.
- Si es posible, pídele a un familiar o a un amigo que te acompañe para que te ayude a recordar la información que recibas.
- Prepárate para hablar sobre tus hábitos alimenticios y de actividad física. . Si no comes bien ni haces ejercicio, prepárate para hablar con tu equipo de atención médica acerca de los desafíos que podrías enfrentar al comenzar.
- Anota las preguntas que quieras hacer al equipo de atención médica.
En el caso de la regurgitación de la válvula mitral, las preguntas básicas que puedes hacerle al profesional de atención médica son las siguientes:
- ¿Qué puede estar causando esta afección?
- ¿Cuáles son otras causas posibles de los síntomas?
- ¿Qué pruebas necesito hacerme?
- ¿Cuál es el mejor tratamiento?
- ¿Cuáles son otras opciones de tratamiento?
- Tengo otras enfermedades. ¿Cuál es la mejor forma de controlarlas de manera conjunta?
- ¿Hay alguna restricción que deba seguir?
- Si fuera necesario someterme a una cirugía, ¿qué cirujano me recomiendas para la reparación de la válvula mitral?
- ¿Hay algún folleto u otro material impreso que pueda llevarme? ¿Qué sitios web me recomienda?
No dudes en hacer otras preguntas que tengas.
Qué esperar del médico
Es probable que el equipo de atención médica te haga muchas preguntas, como:
- ¿Cuándo comenzaron los síntomas?
- ¿Los síntomas son constantes, o aparecen y desaparecen?
- ¿Cuál es la gravedad de los síntomas?
- ¿Hay algo que parezca mejorar los síntomas?
- ¿Hay algo que parezca empeorar los síntomas?
Last Updated Mar 16, 2024
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