Neurofibromatosis

Perspectiva general

Los tipos de neurofibromatosis son un grupo de trastornos genéticos que hacen que se formen tumores en el tejido del nervio. Estos tumores pueden desarrollarse en cualquier lugar del sistema nervioso, ya sea el cerebro, la médula espinal o los nervios. Hay tres tipos de neurofibromatosis: la neurofibromatosis tipo 1, la neurofibromatosis tipo 2 y la schwannomatosis. La neurofibromatosis tipo 1 generalmente se diagnostica en la infancia, mientras que las otras dos, a principios de la adultez.

Los tumores en estos trastornos suelen ser no cancerosos (benignos), pero a veces pueden volverse cancerosos (malignos). Los síntomas a menudo son leves. Sin embargo, las complicaciones de la neurofibromatosis pueden comprender pérdida auditiva, discapacidad del aprendizaje, problemas cardíacos y de los vasos sanguíneos (cardiovasculares), pérdida de la visión y dolor intenso.

El tratamiento de la neurofibromatosis se centra en motivar el crecimiento y desarrollo sano de los niños que sufren el trastorno y en el control temprano de las complicaciones. Cuando la neurofibromatosis causa tumores grandes o tumores que presionan un nervio, la cirugía puede reducir estos síntomas. Algunas personas pueden beneficiarse con otras terapias, como la radiocirugía estereotáctica o medicamentos para controlar el dolor. Hay un medicamento nuevo disponible para tratar los tumores en niños, y se están desarrollando otros tratamientos nuevos.

Síntomas

Existen tres tipos de neurofibromatosis, cada uno tiene diferentes signos y síntomas.

Neurofibromatosis tipo 1

La neurofibromatosis tipo 1 suele diagnosticarse durante la niñez. Los signos suelen ser evidentes en el momento del nacimiento o poco después, y casi siempre antes de los 10 años. Los signos y síntomas suelen ser de leves a moderados, pero pueden variar en su intensidad.

Los signos y síntomas incluyen los siguientes:

• Manchas cutáneas sin relieve de color marrón claro (manchas de color café con leche). Es frecuente que muchas personas tengan estas manchas inofensivas. Tener más de seis manchas de color café con leche es un indicador de neurofibromatosis tipo 1. Por lo general, están presentes en el momento del nacimiento o aparecen durante los primeros años de vida. Después de la niñez, las manchas dejan de aparecer.
• Pecas en la zona de las axilas y la ingle. Por lo general, las pecas aparecen entre los 3 y 5 años. Las pecas son más chicas que las manchas de color café con leche y suelen aparecer agrupadas en pliegues cutáneos.
• Pequeños bultos en el iris del ojo (nódulos de Lisch). Estos nódulos inofensivos no se pueden ver fácilmente y no afectan la visión.
• Bultos suaves del tamaño de guisantes sobre la piel o debajo de ella (neurofibromas). Estos tumores benignos, normalmente, se desarrollan en la piel o debajo de ella, pero también pueden crecer dentro del cuerpo. A veces un bulto puede afectar a varios nervios (neurofibroma plexiforme). Los neurofibromas plexiformes pueden causar desfiguración cuando se encuentran en el rostro. La cantidad de neurofibromas puede aumentar a medida que envejeces.
• Deformidades óseas. El desarrollo óseo anormal y la deficiencia en la densidad mineral ósea pueden causar deformidades óseas, como la curvatura de la columna vertebral (escoliosis) o piernas arqueadas.
• Tumor en el nervio óptico (glioma óptico). Por lo general, estos tumores aparecen antes de los 3 años, rara vez durante los últimos años de la infancia y la adolescencia, y casi nunca en la adultez.
• Impedimentos para el aprendizaje. Con frecuencia, las habilidades para pensar de los niños con neurofibromatosis tipo 1 se ven afectadas, pero esta afectación suele ser leve. Suele haber un problema de aprendizaje específico, como un problema con la lectura o la matemática. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad y el retraso del habla también son comunes.
• Tamaño de la cabeza superior al promedio. Los niños con neurofibromatosis tipo 1 suelen tener un tamaño de la cabeza superior al promedio debido al mayor volumen cerebral.
• Baja estatura. Los niños con neurofibromatosis tipo 1 tienen una estatura inferior al promedio.

Neurofibromatosis tipo 2

La neurofibromatosis tipo 2 es mucho menos frecuente que la neurofibromatosis tipo 1. Los signos y síntomas de la neurofibromatosis tipo 2 aparecen, por lo general, como resultado del desarrollo de tumores benignos que crecen lentamente en los dos oídos (neurinoma del acústico), que pueden provocar pérdida auditiva. También conocidos como schwannomas vestibulares, estos tumores crecen en el nervio que transporta la información de sonido y equilibrio desde el oído interno hasta el cerebro.

Los signos y síntomas generalmente aparecen durante los últimos años de la adolescencia y los primeros de la adultez, y pueden variar en su intensidad. Los signos y síntomas pueden incluir los siguientes:

• Pérdida auditiva gradual
• Zumbido en los oídos
• Equilibrio deficiente
• Dolores de cabeza

A veces la neurofibromatosis tipo 2 puede provocar el crecimiento de schwannomas en otros nervios, como los nervios craneales, espinales, ópticos y periféricos. Las personas que tienen la neurofibromatosis tipo 2 también pueden desarrollar otros tumores benignos.

Los signos y síntomas de estos tumores pueden ser los siguientes:

• Entumecimiento y debilidad en los brazos y las piernas
• Dolor
• Dificultades con el equilibrio
• Rostro caído
• Problemas de visión o cataratas
• Convulsiones
• Dolor de cabeza

Schwannomatosis

Este tipo de neurofibromatosis poco frecuente normalmente afecta a las personas después de los 20 años. Los síntomas suelen aparecer entre los 25 y 30 años. La schwannomatosis provoca el desarrollo de tumores en los nervios craneales, espinales y periféricos, pero raramente en el nervio que transporta la información de sonido y equilibrio desde el oído interno hasta el cerebro. Los tumores no suelen desarrollarse en ambos nervios auditivos, por lo que las personas que tienen schwannomatosis no sienten la misma pérdida auditiva que las personas que tienen neurofibromatosis tipo 2.

Entre los síntomas de la schwannomatosis se incluyen los siguientes:

• Dolor crónico, que puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo y puede ser incapacitante.
• Entumecimiento o debilidad en diversas partes del cuerpo.
• Pérdida de masa muscular.

Cuándo consultar al médico

Consulta a tu médico si tú o tu hijo manifiestan signos o síntomas de neurofibromatosis. Por lo general, los tumores asociados a la neurofibromatosis son benignos y se desarrollan lentamente.

Causas

La neurofibromatosis se produce por defectos genéticos (mutaciones) que transmiten los padres o se producen espontáneamente en la concepción. Los genes específicos involucrados dependen del tipo de neurofibromatosis:

• NF1. El gen NF1 se encuentra en el cromosoma 17. Este gen produce una proteína denominada neurofibromina que ayuda a regular el crecimiento celular. El gen mutado causa una pérdida de la neurofibromina, lo que permite que las células crezcan sin control.
• NF2. El gen NF2 se encuentra en el cromosoma 22 y produce una proteína denominada merlina (también denominada schwannoma) que suprime los tumores. El gen mutado causa una pérdida de la merlina, lo que permite que las células crezcan sin control.
• Schwannomatosis. Hasta la fecha, se conocen dos genes que causan la schwannomatosis. Las mutaciones de los genes SMARCB1 y LZTR1, que suprimen los tumores, están asociados con este tipo de neurofibromatosis.

Factores de riesgo

Complicaciones

Las complicaciones de la neurofibromatosis varían, incluso dentro de la misma familia. Por lo general, las complicaciones surgen de tumores que afectan al tejido nervioso o presionan los órganos internos.

Complicaciones de la neurofibromatosis tipo 1 (NF1)

Las complicaciones de la neurofibromatosis tipo 1 comprenden:

• Problemas neurológicos. Las dificultades del aprendizaje y el pensamiento son el problema neurológico más frecuente asociado con la neurofibromatosis tipo 1. Las complicaciones poco frecuentes comprenden la epilepsia y la acumulación de líquido en exceso en el cerebro.
• Preocupaciones por la apariencia. Los signos visibles de la neurofibromatosis, como extensas manchas color café con leche, varios neurofibromas en el área facial o grandes neurofibromas, pueden causar ansiedad y sufrimiento emocional, incluso si no son médicamente graves.
• Problemas del esqueleto. Algunos niños tienen huesos formados anormalmente, que pueden dar lugar al arqueo de las piernas y fracturas que a veces no se curan. La neurofibromatosis tipo 1 puede causar curvatura de la columna vertebral (escoliosis) que puede necesitar de dispositivos para inmovilización o cirugía. También se asocia a la neurofibromatosis tipo 1 con una disminución en la densidad mineral ósea, que aumenta el riesgo de huesos débiles (osteoporosis).
• Problemas de visión. A veces, aparece un tumor en el nervio óptico (glioma óptico) que puede afectar la visión.
• Problemas durante las épocas de cambio hormonal. Los cambios hormonales asociados con la pubertad o el embarazo podrían causar un aumento de los neurofibromas. La mayoría de las mujeres con neurofibromatosis tipo 1 tienen embarazos sanos, pero es probable que necesiten la supervisión de un ginecobstetra familiarizado con el trastorno.
• Problemas cardiovasculares. Las personas con neurofibromatosis tipo 1 tienen un mayor riesgo de padecer presión arterial alta y pueden desarrollar anomalías en los vasos sanguíneos.
• Problemas respiratorios. Excepcionalmente, los neurofibromas plexiformes pueden ejercer presión en las vías respiratorias.
• Cáncer. Se estima que alrededor del 3 al 5 por ciento de las personas con neurofibromatosis tipo 1 tienen tumores cancerosos. Suelen surgir de los neurofibromas debajo de la piel o de los neurofibromas plexiformes. Las personas con neurofibromatosis tipo 1 también tienen un riesgo mayor de otras formas de cáncer, como cáncer mamario, leucemia, cáncer colorrectal, tumores cerebrales y algunos tipos de cáncer de tejidos blandos. Las mujeres con neurofibromatosis tipo 1 deben comenzar con los exámenes de detección de cáncer mamario en una edad más temprana que la población general.
• Tumor benigno en la glándula suprarrenal (feocromocitoma). Este tumor no canceroso secreta hormonas que elevan tu presión arterial. Por lo general, la cirugía es necesaria para extirpar el feocromocitoma.

Complicaciones de la neurofibromatosis tipo 2 (NF2)

Las complicaciones de la neurofibromatosis tipo 2 comprenden las siguientes:

• Sordera parcial o total
• Daño al nervio facial
• Problemas de la vista
• Tumores benignos pequeños de la piel (schwannomas de piel)
• Debilidad o entumecimiento en las extremidades
• Múltiples tumores cerebrales benignos o tumores de la columna vertebral (meningiomas) que requieren cirugías frecuentes

Complicaciones de la schwannomatosis

El dolor causado por la schwannomatosis puede ser debilitante y puede requerir tratamiento quirúrgico o el control de un especialista en dolor.

Diagnóstico

El médico comenzará con una revisión de los antecedentes médicos y familiares y con un examen físico.

El médico revisará la piel para ver si presentas manchas color café con leche en la piel, lo que puede ayudar a diagnosticar neurofibromatosis tipo 1.

Si se necesitan pruebas adicionales para diagnosticar neurofibromatosis tipo 1, neurofibromatosis tipo 2 o schwannomatosis, el médico podría recomendar lo siguiente:

• Examen ocular. Un oftalmólogo puede detectar nódulos de Lisch, cataratas y pérdida de la visión.
• Exámenes de audición y equilibrio. Una prueba que mide la audición (audiometría), una prueba que utiliza electrodos para registrar los movimientos oculares (electronistagmografía) y una prueba que mide los mensajes eléctricos que llevan el sonido desde el oído interno hasta el cerebro (respuesta evocada auditiva del tronco encefálico) pueden ayudar a evaluar los problemas de audición y de equilibrio en personas que padecen neurofibromatosis tipo 2.
• Pruebas por imágenes. Las radiografías, las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas pueden ayudar a identificar anomalías óseas, tumores en el cerebro y la médula espinal, y tumores muy pequeños. Se puede utilizar la resonancia magnética para diagnosticar gliomas ópticos. Las pruebas por imágenes también se suelen utilizar para controlar la neurofibromatosis tipo 2 y la schwannomatosis.
• Pruebas genéticas. Existen pruebas para identificar la neurofibromatosis tipo 1 y la neurofibromatosis tipo 2 que pueden realizarse durante el embarazo, antes de que el bebé nazca. Consulta con tu médico acerca de la consejería genética. Las pruebas genéticas no siempre permitirán identificar la schwannomatosis porque otros genes desconocidos pueden estar asociados al trastorno. Sin embargo, algunas mujeres eligen realizarse las pruebas genéticas para SMARCB1 y LZTR1 antes de tener hijos.

Para llegar al diagnóstico de la neurofibromatosis tipo 1, dos signos de la afección deben estar presentes. Si tu hijo presenta solo un signo y no tiene antecedentes familiares de neurofibromatosis tipo 1, es probable que el médico controle si desarrolla otros signos. El diagnóstico de la neurofibromatosis tipo 1 normalmente se realiza antes de los 4 años.

Las pruebas genéticas pueden ayudar a determinar el diagnóstico.

Tratamiento

No existe una cura para la neurofibromatosis, pero se pueden controlar los signos y síntomas. En términos generales, cuanto antes el paciente reciba la atención médica de un médico capacitado en el tratamiento de la neurofibromatosis, mejor será el resultado.

Supervisión

Si tu hijo tiene neurofibromatosis tipo 1, es probable que el médico recomiende controles anuales adecuados a la edad de tu hijo para realizar lo siguiente:

• Evaluar la piel de tu hijo en busca de neurofibromas nuevos o cambios en los existentes
• Determinar si hay signos de presión arterial alta
• Evaluar el crecimiento y desarrollo de tu hijo, como la estatura, el peso y la circunferencia de la cabeza, de acuerdo con gráficos de crecimiento disponibles para niños que padecen neurofibromatosis tipo 1
• Determinar si hay signos de pubertad precoz
• Evaluar si tu hijo presenta cambios o anomalías esqueléticos
• Evaluar el desarrollo del aprendizaje de tu hijo y su progreso en la escuela
• Realizar un examen ocular completo

Consulta a tu médico de inmediato si notas cambios en los signos o síntomas entre una consulta y otra. Muchas de las complicaciones de la neurofibromatosis tipo 1 se pueden tratar de manera eficaz si la terapia se comienza a tiempo.

Medicamentos

El selumetinib (Koselugo) es un tratamiento para el neurofibroma plexiforme en los niños. Hay ensayos clínicos de medicamentos similares en curso para niños y adultos.

Cirugías y otros procedimientos

El médico podría recomendarte una cirugía u otros procedimientos para tratar síntomas o complicaciones graves de la neurofibromatosis.

• Cirugía para extraer tumores. Los síntomas pueden aliviarse al extraer la totalidad o parte de los tumores que comprimen el tejido cercano o dañan los órganos. Si tienes neurofibromatosis tipo 2 y has sufrido pérdida auditiva, compresión del tronco cerebral o crecimiento del tumor, el médico podría recomendarte una cirugía para extraer neurinomas del acústico que causan los problemas. La extracción completa de schwannomas en las personas con schwannomatosis puede aliviar el dolor considerablemente.
• Radiocirugía estereotáctica. Este procedimiento envía radiación de forma precisa al tumor y no requiere una incisión. La radiocirugía estereotáctica podría ser una opción para extraer los neurinomas del acústico si tienes neurofibromatosis tipo 2. La radiocirugía estereotáctica puede ayudar a preservar la audición.
• Implantes auditivos de cóclea y de tronco encefálico. Estos dispositivos podrían mejorar la audición si tienes neurofibromatosis tipo 2 y pérdida auditiva.

Tratamiento oncológico

Los tumores malignos y otros cánceres asociados con la neurofibromatosis se tratan con las terapias convencionales para el cáncer, como la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. Un diagnóstico y un tratamiento tempranos son los factores más importantes que contribuyen a la obtención de resultados positivos.

Analgésicos

Controlar el dolor es una parte importante del tratamiento de la schwannomatosis. El médico puede recomendarte lo siguiente:

• Medicamentos para tratar la neuralgia, como la gabapentina (Neurontin, Gralise y Horizant) o la pregabalina (Lyrica)
• Antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina
• Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, como la duloxetina (Cymbalta y Drizalma Sprinkle)
• Medicamentos para tratar la epilepsia, como el topiramato (Topamax, Qudexy XR y Trokendi XR) o la carbamazepina (Carbatrol, Tegretol, entre otros)

Posibles tratamientos a futuro

Los investigadores están evaluando las terapias genéticas para la neurofibromatosis tipo 1. Algunos tratamientos potenciales nuevos podrían incluir reemplazar el gen de la neurofibromatosis tipo 1 para restaurar el funcionamiento de la neurofibromina.

Estrategias de afrontamiento, y apoyo

Puede ser un desafío cuidar de un niño con una enfermedad crónica como la neurofibromatosis. Pero muchos niños con neurofibromatosis crecen y viven vidas sanas con pocas o ninguna complicación.

Para ayudarte a afrontarlo, intenta lo siguiente:

• Busca un médico de atención primaria en el que puedas confiar y que pueda coordinar la atención de tu hijo con otros especialistas. La Children’s Tumor Foundation (Fundación Infantil de Tumores) tiene una herramienta en línea para buscar un especialista en neurofibromatosis en tu zona.
• Ingresa a un grupo de apoyo para padres que cuidan a niños con neurofibromatosis, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, necesidades especiales o enfermedades crónicas en general.
• Acepta ayuda para las necesidades diarias como cocinar, limpiar o cuidar a tus otros niños o simplemente darte un descanso necesario.

Busca apoyo académico para los niños con problemas de aprendizaje.

Preparación antes de la cita

Es probable que te deriven a un médico que se especializa en enfermedades del cerebro y del sistema nervioso (neurólogo).

Es una buena idea estar bien preparado para tu cita. A continuación, incluimos información que te ayudará a prepararte y a saber qué puedes esperar del médico.

Qué puedes hacer

• Haz una lista de problemas, con una indicación de cuándo los notaste por primera vez.
• Trae contigo la historia clínica y los antecedentes familiares completos, si el médico no los tiene ya.
• Anota información personal clave, como episodios de estrés importantes o cambios recientes en tu vida.
• Haz una lista de todos los medicamentos, las vitaminas o los suplementos que tú o tu hijo toman.
• Trae fotografías de los familiares (vivos o fallecidos) que puedan haber tenido signos y síntomas similares.
• Escribe preguntas para hacerle al médico.

El tiempo de la consulta con tu médico es breve. Preparar una lista de preguntas puede ayudarles a aprovechar al máximo el tiempo que dura la consulta. Organiza tus preguntas de la más a la menos importante en caso de que se acabe el tiempo. Algunas preguntas básicas para hacerle a tu médico sobre la neurofibromatosis son:

• ¿Qué tipo de neurofibromatosis sospechas?
• ¿Qué exámenes me recomiendas?
• ¿Qué tratamientos hay disponibles?
• ¿Cómo se deberían controlar los cambios en la afección?

Además de las preguntas que preparaste para hacerle al médico, no dudes en hacer cualquier otra pregunta que se te ocurra.

Qué esperar del médico

Es probable que el médico te haga varias preguntas. Prepararte para responderlas puede darte tiempo luego para tratar otros puntos que quieras abordar. El médico puede preguntarte lo siguiente:

• ¿Cuándo notaste los signos o los síntomas por primera vez? ¿Han cambiado con el tiempo?
• ¿Tienes antecedentes familiares de neurofibromatosis?